Activités du pharmacien et impacts

Activités du pharmacien et impacts

Méthodologie

Devis

Un devis de type cohorte prospective a été retenu pour répondre à la partie descriptive sur les PRP. Quant à nos objectifs concernant la complexité du régime médicamenteux et l’adhésion au traitement, nous avons procédé à un devis avant-après sans groupe de comparaison.

Population et échantillon

La population générale ciblée par l’étude est représentée par les patients ayant des besoins complexes suivis dans des cliniques de soins de première ligne (GMF-UMF) de la province du Québec. Les patients qui composent notre échantillon sont les patients ayant des besoins complexes qui bénéficient de soins dans l’une de ces cliniques de soins de première ligne à Québec : UMF St-François d’Assise, GMF Clinique de la Cité Médicale, UMF-GMF de la Haute-Ville et de Laval. Ils ont été référés aux pharmaciens par les médecins de ces cliniques lorsqu’ils jugeaient que l’intervention du pharmacien pouvait être pertinente. Les médecins étaient invités à suivre les critères de sélection établis pour cette étude, pour les guider dans la sélection des patients ayant des besoins complexes. Les patients ont donné leur consentement pour voir le pharmacien (un consentement verbal faisant partie de la procédure clinique usuelle). Il s’agissait tous de patients qui n’avaient jamais été référés aux soins du pharmacien au préalable.
Ces patients aux besoins complexes sont définis comme étant des patients vulnérables qui reçoivent quatre (≥ 4) prises par jour de médicaments ou plus ou des médicaments appartenant à quatre (≥ 4) classes thérapeutiques différentes ou plus. Ces patients sont soit âgés de soixante-dix ans ou plus (≥ 70) avec au moins deux (≥ 2) critères de vulnérabilité du MSSS soit âgés de moins de soixante-dix ans (< 70) avec au moins trois (≥ 3) critères de vulnérabilité du MSSS, ont une perte d’autonomie récente ou sont en post-hospitalisation récente avec des changements médicamenteux débutés à l’hôpital. Ces critères2 ont été inspirés des pratiques et des perceptions des équipes cliniques concernant les patients complexes et ont été déterminés par elles. Ils ont été approuvés par l’ensemble des équipes cliniques et étaient revus par les pharmaciens lors d’une référence d’un patient pour s’assurer de l’admissibilité de ce dernier à l’étude.
Les critères de vulnérabilité du MSSS sont les problématiques de santé suivantes :
Santé mentale
Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), asthme, et pneumopathie Maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et hypertension sévère
Cancer
Diabète (sauf diabète de grossesse) Toxicomanie, alcoolisme
Virus de l’immunodéficience humaine (VIH), syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA), Hépatite C
Maladies dégénératives du système nerveux central (SNC) Maladies inflammatoires chroniques
Troubles dépressifs majeurs actifs
Troubles dépressifs majeurs récidivants Fibrillation auriculaire
Trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) (- de 70 ans)
Déficience intellectuelle
Déficience auditive ou visuelle Douleur chronique (+ de 6 mois)
Accident vasculaire cérébral (AVC)
La période du 18 août 2015 au 30 novembre 2015 était réservée au recrutement des patients. Les patients retenus pour l’étude ont été suivis pendant quatre à six mois environ, soit de la date de leur recrutement jusqu’au 31 mars 2016. Ces dates sont résumées dans la figure 1. Les étapes de sélection quant à elles sont décrites dans la figure 2.
Figure 1 : Les dates clés de l’étude
Figure 2 : Sélection de la population à l’étude

Taille de l’échantillon

En se basant sur une étude ontarienne (43) dans laquelle le nombre moyen de PRP par patient au départ était de 2,5 et la déviation standard était de 2,1 et en estimant le coefficient de corrélation à 0,5, nous avons calculé qu’il faudrait 29 patients pour observer la même réduction de PRP que dans cette étude (i.e. une réduction de 46 % ou de 1,15 PRP en moyenne par patient) (43) avec une puissance de 80 % et un seuil alpha de 5 %. En assumant qu’il y aurait environ 30 % de perte au suivi, nous avons fixé à 45 le nombre minimum de patients qu’il faudrait inclure dans cette étude.

Sources des données

Le premier pas du pharmacien est initié lors de la collecte de données, notamment par la réalisation des BCM et leur validation avec les patients. Au total, cinq pharmaciens des quatre cliniques participantes ont colligé les données des participants admissibles, nécessaires à l’étude au début du suivi et 4 à 6 mois plus tard. Les données ont été colligées lorsqu’ils effectuaient les BCM, en s’appuyant sur les données du DSQ ou sur les profils pharmacothérapeutiques et les informations transmis par les pharmaciens d’officine qu’ils avaient contactés. Les pharmaciens d’officine s’appuient sur les dossiers informatisés de pharmacie qui contiennent les données sur les médicaments délivrés aux patients de leur pharmacie. En plus de ces sources d’informations, le pharmacien avait accès au dossier médical électronique (DMÉ) et à l’équipe multidisciplinaire. Finalement, ils rencontraient le patient, soit au téléphone ou en personne.
Les pharmaciens ont utilisé l’outil3 basé sur Access, élaboré par notre équipe afin de colliger et de sauvegarder les informations utiles au suivi des patients et à l’analyse des résultats de la présente étude, dont les informations envoyées par les pharmaciens communautaires, après la demande de transmission d’un profil pharmacologique4. Grâce à cet outil, le pharmacien pouvait tout d’abord vérifier l’admissibilité du patient à l’étude et décider de poursuivre ou non le remplissage des informations. Dans le cas d’une éventuelle admissibilité, le pharmacien continuait à insérer les données concernant le bilan comparatif des médicaments (BCM), l’adhésion (médicaments, posologies, quantités, dates d’approvisionnement), les PRP détectés et la date de leur résolution et d’autres données qui feront l’objet d’études connexes. En plus de ces informations, des données sur les médicaments prescrits, les formes galéniques, les posologies, les instructions supplémentaires d’administration, les quantités et les durées des traitements ont été recueillies.
Le comité d’éthique de la recherche du CIUSSS de la Capitale-Nationale a donné son approbation pour la réalisation de ce projet. Aucun consentement des patients n’a été exigé par le comité car la procédure ne comportait que des soins usuels aux patients et que les informations transmises par les cliniciens à l’équipe de recherche ont été dénominalisées. Seules les personnes autorisées, physiquement présentes au Centre de recherche du CHU (CRCHU) de Québec et qui ont signé un formulaire de respect de la confidentialité, ont eu accès à la base de données dénominalisées. Cette base de données a été sauvegardée sur le serveur sécurisé du CRCHU de Québec.

Variables

Variable indépendante

Les interventions des pharmaciens en cliniques médicales de soins de première ligne (GMF/UMF) représentent dans cette étude la variable indépendante qualitative dichotomique. Telles que détaillées dans l’état des connaissances, il s’agit des interventions de la pratique courante attendues d’un pharmacien dans le suivi des patients en GMF-UMF.
La première collecte de données (BCM et analyse des PRP) sur le patient ne dépasse pas la date de l’arrêt du recrutement, c’est-à-dire le 30 novembre 2015. La dernière collecte de données est effectuée 4 à 6 mois après la première et elle précède la date de l’arrêt du suivi, c’est-à-dire le 31 mars 2016. Sachant ceci, l’absence de l’intervention des pharmaciens correspond à la période qui précède la première rencontre avec le pharmacien, quant à l’intervention des pharmaciens, elle correspond à la période (4 à 6 mois après) entre la première et la dernière collecte de données.

Variables dépendantes

Les variables quantitatives : PRP détectés, MRCI et PDC représentent dans cette étude les variables dépendantes quantitatives.

Problèmes reliés à la pharmacothérapie

En se basant sur la classification de Strand, nous avons quantifié les PRP détectés par le pharmacien, les recommandations effectuées ainsi que leurs proportions d’acceptation par le médecin. Ces recommandations étaient effectuées par le pharmacien suite à la collecte de données initiale et tout au long du suivi des patients. Les recommandations acceptées sont considérées comme des PRP résolus. Par ailleurs, les pharmaciens qui ont participé à ce projet utilisaient déjà, dans leur pratique, les mêmes indicateurs que ceux proposés par Strand pour classifier les PRP détectés.

Complexité du régime médicamenteux

À l’aide du MRCI, nous avons calculé de manière transversale la complexité du régime médicamenteux lors de la collecte initiale (MRCI-1) qui précède l’intervention du pharmacien et lors de la collecte finale (MRCI-2) qui correspond à la dernière rencontre avec le pharmacien (environ quatre à six mois après le début du suivi), comme schématisé dans la figure 3. En l’absence d’une posologie standardisée, nous avons été dans l’obligation de coder le MRCI manuellement en utilisant les informations colligées pour effectuer le BCM (nom du médicament, forme pharmaceutique, posologie).

Adhésion au traitement

L’adhésion a été mesurée pour plusieurs médicaments chroniques (antidiabétiques, antihypertenseurs, hypocholestérolémiants, etc.) par le calcul de la proportion des jours couverts (PDC) en médicaments à partir des dates d’achat et des durées de traitements. Deux mesures ont été effectuées, soit le calcul de la PDC pour les quatre renouvellements, qui précédent les interventions des pharmaciens (lors de la collecte initiale de données) et les quatre renouvellements précédant la dernière collecte de données ayant lieu après l’intervention des pharmaciens. Sachant que la PDC doit être calculée pour une période de traitement minimale de 60 jours (une période de traitement égale ou supérieure à 90 jours est préférable pour un calcul plus précis) (94), et que la durée de traitement servie est habituellement de 30 jours au Québec. Nous avons exclu du calcul les médicaments dont le dosage est imprécis en raison de leur forme pharmaceutique variable (c’est à dire les pommades, crèmes, gouttes, solutions, collyres, sprays, inhalateurs et injections). De même, nous avons exclu les médicaments ayant une posologie PRN « pro re nata / au besoin » rendant leur posologie variable. La figure 4 schématise le calcul des PDC.
Figure 3 : Calcul de la PDC
Où X représente le nombre de jours couverts sans recompter les périodes de chevauchements, pour chaque renouvellement nous avons :
ddébut = date du renouvellement
dfin = date du renouvellement + (quantité / posologie journalière),
Si un intervalle A chevauche un intervalle B, la dfin de l’intervalle A devient égale à la date de début de l’intervalle B – 1 jour.
X = ∑(dfin-ddébut+1)
Où d1 représente la dernière date du premier renouvellement qui précède la collecte de données.
d1 = date du renouvellement + nombre de jours couverts
nombre de jours couverts = quantité / posologie journalière
d1 = date du renouvellement + (quantité / posologie journalière)
Où d4 représente la date du début du quatrième renouvellement qui précède la collecte de données.
d4 = date du quatrième renouvellement

Analyses

Caractéristiques de l’échantillon

Nous avons amorcé notre analyse en réalisant des statistiques descriptives sur les caractéristiques de notre échantillon incluant l’âge par an en variable continue, le sexe en variable dichotomique et le nombre de médicaments en variable continue.

Analyse des CCI

Nous avons réalisé des statistiques descriptives sur la version du CCI combinée d’âge-comorbidité. Le score a été codifié manuellement à partir de l’âge et de la liste des comorbidités diagnostiquées pour chaque patient inclus dans l’étude.

Analyses des PRP

Nous avons réalisé par la suite, des statistiques descriptives sur les PRP détectés par les pharmaciens, les types de PRP et les recommandations découlant de ces PRP acceptées par les médecins.

Analyses des MRCI

En plus des statistiques descriptives sur les MRCI calculés en deux temps, avant et après les interventions des pharmaciens, nous avons appliqué des analyses inférentielles en réalisant un test statistique T de Student bilatéral de différence des moyennes des MRCI sur nos deux échantillons appariés. Ces analyses on permis de déterminer si les MRCI sont significativement différents après les interventions des pharmaciens comparativement aux valeurs de départ.
Nous n’avons pas eu besoin d’ajuster le MRCI aux variables potentiellement confondantes car chaque sujet est apparié à lui-même et sachant qu’en quatre mois il n’y a pas de changement considérable qui touchent à l’âge, au sexe ou aux comorbidités. Il n’est pas judicieux aussi d’ajuster pour le nombre de médicaments utilisés car le MRCI le prend en compte au préalable. En effet le MRCI n’est que la somme des scores MRCI de tous les médicaments prescrits. Néanmoins, nous avons aussi appliqué un test statistique T de Student bilatéral de différence des moyennes du nombre de médicaments sur échantillons appariés afin de déterminer s’il y a une différence significative et une association avec l’intervention du pharmacien.

Table des matières

Introduction
Chapitre 1 : État des connaissances
1.1 Polypharmacie
1.2 Problèmes reliés à la pharmacothérapie
1.3 Complexité d’un régime médicamenteux et Medication Regimen Complexity Index (MRCI)
1.4 Adhésion au traitement et proportion des jours couverts (PDC)
1.5 La multi-morbidité
1.6 Groupe de médecine de famille et Unité de médecine familiale
1.7 Activités du pharmacien et impacts
1.8 Source de données sur l’usage des médicaments
1.8.1 Dossier Santé Québec
1.8.2 Dossier médical électronique (DMÉ)
1.8.3 Dossier de pharmacie
1.8.4 Patient
Chapitre 2 : Objectifs
Chapitre 3 : Méthodologie
3.1 Devis
3.2 Population et échantillon
3.3 Taille de l’échantillon
3.4 Sources des données
3.5 Variables
3.5.1 Variable indépendante
3.5.2 Variables dépendantes
3.6 Analyses
3.6.1 Caractéristiques de l’échantillon
3.6.2 Analyse des CCI
3.6.3 Analyses des PRP
3.6.4 Analyses des MRCI
3.6.5 Analyses des PDC
Chapitre 4 : Résultats
4.1 Résumé de l’étude
4.2 Abstract
4.3 Introduction
4.4 Aim of the study
4.5 Ethics approval
4.6 Methods
4.7 Results
4.8 Discussion
4.9 Conclusion.
Chapitre 5 : Discussion
5.1 Résumé des principaux résultats
5.2 Interprétation des résultats
5.2.1 Interprétation des PRP
5.2.2 Interprétation des MRCI
5.2.3 Interprétation des PDC
5.3 Forces et limites de l’étude
5.3.1 Biais de sélection
5.3.2 Biais d’information
5.3.3 Biais de confusion
5.3.4 Généralisation des résultats
Conclusion
Annexes
Références

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