Soutenance mémoire
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Modalités de prescription de l’APA
Plusieurs étapes vont conduire le médecin traitant à prescrire de l’APA au décours d’une consultation chez un patient atteint de maladie chronique (2) (28) :
1- Évaluation du niveau d’activité ou d’inactivité physique du patient : pour cela le médecin peut s’aider de différents questionnaires. Parmi ces derniers, plusieurs semblent facilement utilisables en médecine générale : le questionnaire de Marshall (annexe 1), le questionnaire IPAQ (International Physical Activity Questionnaire (annexe 2), le questionnaire GPAQ (Global Physical Activity Questionnaire) disponible sur le site « manger-bouger.fr »
(29) et le questionnaire de Ricci et Gagnon (annexe 3) (30). Les deux premiers questionnaires se concentrent sur la pratique d’AP dans les activités du quotidien et de loisir. Le GPAQ et le questionnaire de Ricci et Gagnon intègrent en plus le degré d’activité physique pratiquée au travail. Ces quatre questionnaires permettent de définir le profil actif, inactif et/ou sédentaire du patient.
2- Recherche des contre-indications à la pratique d’une AP d’intensité modérée à intense :
– Les pathologies cardiovasculaires : le médecin évalue le risque de survenue d’un évènement cardiovasculaire grave (principalement la maladie coronarienne).
Avant la prescription d’une APA, le praticien doit s’assurer de la stabilité de la maladie coronarienne s’il y a des antécédents, ou évaluer le risque de survenue d’un angor si présence de facteur de risque (diabète, dyslipidémie, tabagisme, âge avancé…).
Il peut aussi s’aider du SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) cardiovasculaire en prévention primaire chez les sujets dont l’âge le permet (40 à 65 ans chez l’homme et 50 à 65 ans chez la femme) (23). L’épreuve d’effort n’a d’intérêt que chez les patients symptomatiques étant donné son faible pouvoir prédictif chez les patients asymptomatiques.
– Pathologies ostéo-articulaires : traumatisme récent (entorse, fracture, déchirure musculaire) (2).
3- Évaluation des obstacles physiques, motivationnels, psychologiques et socio-environnementaux à la pratique d’AP : gêne vis-à-vis de son corps, distances par rapport aux lieux de pratique, manque de moyen financier, manque de soutien des proches, manque de confiance en soi, etc…
La technique de l’entretien motivationnel est un outil à disposition du médecin pour tenter d’initier un changement de comportement chez son patient.
4- Détermination de la sévérité de l’atteinte du malade selon quatre niveaux de limitations fonctionnelles (tableau 1) (17).
Ces quatre groupes permettent d’orienter le patient vers le professionnel le plus adéquat : kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotriciens, EAPA, éducateur sportif, titulaires d’un titre à finalité professionnelle ou d’un certificat à finalité professionnelle ou d’un diplôme fédéral figurant dans l’instruction interministérielle.
Les quatre groupes de limitations fonctionnelles décrits dans l’instruction interministérielle du 4 mars 2017 sont fondés sur le niveau d’atteinte du patient concernant ses fonctions locomotrices, cérébrales et sensorielles.
Il est important d’identifier les limitations sévères présentées par le patient car elles nécessitent la prise en charge première par un kinésithérapeute, ergothérapeute et/ou psychomotricien. La présence de l’un de ces troubles constitue une limitation sévère empêchant la prise en charge première par un autre IAPA que ces 3 rééducateurs.
Pour faciliter la recherche des limitations sévères, le médecin traitant peut s’appuyer sur les 7 points suivants :
– Dépendance totale dans les Activités de la Vie Quotidienne (AVQ)
– Périmètre de marche < 150m
– Troubles cognitifs sévères ne permettant pas le respect des consignes
– Risque suicidaire / États dépressifs ou anxieux « non contrôlés »
– Troubles visuels ou auditifs gênant la vie quotidienne
– Troubles de l’équilibre sans rééquilibrage possible
– Douleurs modérées à intenses non soulagées
Un patient ne présentant pas de limitation sévère peut être adressé directement à un IAPA autre qu’un kinésithérapeute, ergothérapeute ou psychomotricien. De plus, s’il ne présente aucune limitation, le patient peut être encadré par n’importe quelle structure proposant de l’AP (encadrant formé au sport santé ou non).
Un tableau synthétisant les caractéristiques des différentes limitations a été publié dans l’instruction interministérielle (annexe 2) afin d’aiguiller les médecins (17).
Au CHU de Caen, le Groupe de Recherche en Activité Physique Adaptée et Santé (GRAPAS) mis en place par le Dr DESVERGÉE afin de promouvoir le développement de l’APA en Normandie a proposé un tableau de synthèse s’appuyant sur les limitations publiées dans la loi. Ce tableau a été élaboré afin de permettre aux médecins une évaluation rapide du niveau de limitation des patients.
Modalités de dispensation de l’APA
En fonction de l’importance de la limitation fonctionnelle, secondaire aux pathologies du patient, le professionnel en APA habilité à intervenir sera différent. Les professions autorisant la dispensation d’APA sont les enseignants en APA, les éducateurs sportifs ayant bénéficié d’une formation sport-santé, les titulaires de diplômes ou titres inscrits dans l’arrêté interministériel, les kinésithérapeutes, les psychomotriciens et les ergothérapeutes (annexe 3).
Quel professionnel pour quelle limitation ?
– Limitation sévère : les kinésithérapeutes, les psychomotriciens et ergothérapeutes, contexte de rééducation plus que d’activité physique adaptée. Dans un second temps, les EAPA seront habilités à intervenir si le gain d’autonomie du patient est suffisant.
A noter que si un patient présentant des limitations sévères est hospitalisé dans un centre de rééducation, les EAPA sont autorisés à l’encadrer plus précocement en complément des rééducateurs.
– Limitation modérée : les EAPA peuvent intervenir ainsi que les kinésithérapeutes/ergothérapeutes/psychomotriciens.
– Limitation minime : éducateurs sportifs, enseignants en APA et éventuellement masseur kinésithérapeutes/ergothérapeutes/psychomotriciens.
– Aucune limitation : tous les professionnels et non professionnels (bénévoles) peuvent encadrer le patient.
L’APA en Normandie occidentale
A l’échelle Régionale
Le GRAPAS
Le Groupe de Recherche en Activité Physique Adaptée et Santé (GRAPAS) réunit les principaux acteurs locaux du monde du « sport-santé » Normand tels que les représentants des comités régionaux et départementaux du sport olympique, des acteurs impliqués dans certains réseaux de santé comme par exemple le réseaux Onco Normandie, des experts dont un ancien membre de la DRAJES (Délégations Régionales Académiques à la Jeunesse, à l’Engagement et aux Sports), des médecins de différentes spécialités impliqués dans l’APA, des intervenants en APA, professeurs de STAPS, statisticiens, étudiants en STAPS et en médecine…etc
Au cours de réunions organisées tous les deux mois par Dr DESVERGÉE, les différents participants échangent à propos des projets « sport-santé » à venir, en cours ou à évaluer. C’est l’occasion pour les chercheurs du domaine de l’APA de présenter leur sujet de recherche. Ces échangent permettent de suggérer des améliorations et de proposer de l’aide afin de soutenir le projet.
C’est, par exemple, l’occasion de présenter les études réalisées dans la salle d’APA du CHU de Caen dont les deux objectifs sont de développer des protocoles d’APA efficaces pour les patients et de permettre aux agents du CHU un accès rapide à la pratique d’AP.
Exemples d’initiatives : ville de Caen et de Cherbourg
En septembre 2017, la ville de Caen lance son projet « Sport sur ordonnance ». Bien que le terme « Sport » soit « non thérapeutique », le programme a été créé afin de proposer des séances d’APA aux patients de l’agglomération caennaise. Orientés par les médecins (libéraux et hospitaliers) de la ville, les patients peuvent bénéficier d’une trentaine de séances d’APA gratuitement (31). L’objectif de ce projet, financé par la ville de Caen et l’ARS, est d’inscrire la pratique d’AP dans le quotidien des malades atteints de certaines maladies chroniques. Le but à l’issue des trente séances est que le patient change son mode de vie en poursuivant une AP de manière autonome ou dans une association de la ville.
Le programme débute par la prescription d’AP par un médecin via un kit de prescription fourni par la ville de Caen. Ensuite, le patient rencontre un IAPA qui va aborder avec lui ses objectifs, sa motivation et réalise un bilan physique fondé sur quelques tests. Puis, ensemble ils décident lesquels des 2 sports, le patient va pratiquer, parmi les 15 proposés par le programme : 2 séances par semaine d’1 heure à 1 heure 30 seront proposées pendant 4 mois.
Au cours du parcours, 2 bilans seront réalisés à la 10ème et 25ème séance afin d’évaluer l’assiduité et le ressenti du patient en ce qui concerne la pratique de l’APA et son état de santé. Lors de la 25ème séance est aussi abordé l’après-programme, c’est-à-dire les projets du patient à propos de la poursuite d’une activité physique : dans quelle structure ? S’il y a des freins, quels sont-ils ? Une aide financière peut être apportée si l’aspect économique est contraignant pour le patient (32).
A Cherbourg, un programme similaire a été mis en place par la ville avec l’aide financière de l’ARS. L’ensemble est coordonné par la maison sport santé du cotentin. Comme pour le programme caennais, les médecins du secteur prescrivent l’APA puis le patient rencontre un enseignant en APA pour réaliser un bilan initial. Au terme de ce bilan, ils peuvent bénéficier de 24 séances d’APA réparties sur 3 mois. L’ARS finance environ les deux tiers du programme, il y a un petit reste à charge pour le patient. La ville de Cherbourg peut aider financièrement les patients les plus précaires (33).
Le Dispositif IMAPAC
Initier et Maintenir une Activité Physique Adaptée avec un Cancer (IMAPAC) est un dispositif créé par le réseau Onco Normandie en 2012 afin de proposer aux patients des séances d’APA. Il est réservé aux patients en cours de traitement d’un cancer et jusqu’à un an après la fin du traitement (34).
Deux séances hebdomadaires d’une heure d’APA encadrées par un IAPA spécialement formé sont proposées et ce pendant six semaines. L’objectif au terme des 6 semaines est que le patient s’engage dans une pratique autonome ou s’inscrive dans une association sportive.
Le programme est financé à hauteur de 120 euros par patient (35).
Planeth patient
Planeth patient est la Plateforme Normande d’Education Thérapeutique. Cette association accueille les patients atteints de maladies chroniques afin de les accompagner dans la compréhension et la gestion de leurs pathologies au quotidien. Ce réseau d’éducation thérapeutique est composé de sept antennes départementales réparties sur la région Normandie. Les patients participant au programme peuvent bénéficier de formations sur leurs pathologies et leurs traitements, d’ateliers collectifs, de séances dans le domaine alimentaire ou encore d’un soutien psychosocial. En complémentarité avec le parcours d’éducation thérapeutique, les patients qui le souhaitent sont orientés vers des séances d’activité physique adaptée (36).
Le site Sport Santé Normandie
Ce site est coordonné par le réseau OncoNormandie et a été mis en place avec le soutien de l’ARS et de la DRAJES (37). Son principal objectif est de référencer les lieux où il est possible de pratiquer l’APA en Normandie afin de constituer un annuaire à disposition des médecins et des patients (38). Chaque lieu de dispensation de l’APA est localisé sur une carte de la région Normandie et fait l’objet d’une fiche de synthèse reprenant le type de patient encadré, les AP proposées et le diplôme détenu par l’encadrant. Ce dernier point est très pratique pour déterminer si un patient, au regard de ses limitations fonctionnelles peut bénéficier de l’AP proposée.
Réseaux MéNAPT
Le réseau MéNAPT pour réseau Normand des Médecins Correspondants en Activité Physique Thérapeutique, a été mis en place en 2018 en haute Normandie. Il constitue un maillage de médecins formés à l’APA ayant pour objectif de favoriser la prescription de cette dernière. Il agit par divers biais (37) :
– Consultations dédiées à la prescription d’APA avec cotation spécifique remboursée par la sécurité sociale pour les médecins correspondant du réseau,
– Conseils aux territoires dans le domaine de l’APA,
– Formation de médecins correspondant,
Avec la création des MSS ce réseau est voué à se transformer en 2023.
Dans le département de l’Orne
Généralités
Département à prédominance rurale habité par 281 593 personnes en 2018 d’après les derniers chiffres de l’Institut National de la Statistique et des Études Économiques (39). La densité de population y est faible (46,1 habitant au km2 dans l’Orne contre 105.5 hab/km2 à l’échelle nationale (40)).
Du point de vue de la démographie médicale, au 1er Janvier 2019, le Conseil général de l’Orne recensait 161 médecins généralistes installés (41), soit 1 médecin généraliste pour 1749 habitants.
La dynamique locale du sport santé est portée par le Comité départemental du Sport Olympique (CDOS 61), qui a lancé en 2018 le programme APAMAL et plus récemment la Maison Sport Santé du département de l’Orne.
APAMAL
Le programme Activité Physique Adaptée Aux Maladies et Affections Longues (APAMAL), a été déployé en janvier 2018 par le CDOS 61, avec pour objectif de faciliter l’accès à l’activité physique adaptée des patients atteints de maladies chroniques sur le département de l’Orne.
M. Antoine MERCIER, enseignant en APA en charge des patients d’APAMAL jusqu’en septembre 2021, avant de prendre les commandes de la Maison Sport Santé ornaise, développe les caractéristiques du programme au cours d’un entretien en visioconférence. Il explique que « le programme APAMAL a été développé dans des zones carencées en APA, voir même carencées en offre d’activité physique de manière générale ».
L’enseignant intervenant dans le cadre du programme se déplace dans trois villes de l’Orne (Mortagne-au-Perche, Gacé et l’Aigle), correspondant au secteur SUD-EST du département. En effet, « C’est la partie la moins fournie en APA alors que proportionnellement c’est là que se trouvent le plus de patients atteints de maladies chroniques » précise l’enseignant en APA.
Le programme s’est développé sur les bases du dispositif IMAPAC et propose 2 séances hebdomadaires d’une heure chacune, l’une plus axée sur le renforcement musculaire et l’autre davantage ludique (badminton, jeux de ballon, tennis de table, pétanque…) afin que les patients adhèrent le plus possible à l’AP. « On part sur des cycles de 25 séances à 2 euros la séance, soit 50 euros pour le 1er cycle puis le tarif peut varier en fonction du résultat des bilans : si le bilan est meilleur en fin de cycle, le tarif peut augmenter légèrement afin d’inciter les patients à réfléchir à une pratique en autonomie ou en association sportive. Dans le cas contraire, si le bilan est non satisfaisant on reste à 2 euros la séance » détaille M. MERCIER.
Après 5 ans de programme, quel bilan ?
Le programme prend en charge une cinquantaine de patients par semaine en moyenne dont les retours sont positifs. « L’objectif d’APAMAL c’est de relancer la pratique d’une AP mais aussi de faire découvrir aux patients des activités qu’ils pourraient faire en s’inscrivant dans des clubs par la suite ». Cette autonomisation de l’usager semble être la tâche la plus compliquée avec deux problématiques identifiées par M. MERCIER : « Tout d’abord il y a une grosse carence en créneaux sports santé. Ensuite, il y a le lien affectif, chose à laquelle je n’avais pas forcément pensé, les patients se sentent bien dans le groupe, donc c’est compliqué de le quitter ».
La Maison Sport Santé ornaise
La MSS du département de l’Orne a ouvert ses portes en octobre 2021 sous l’impulsion du CDOS 61 avec le financement de ce dernier, de l’ARS et du Conseil général de l’Orne. Après avoir passé le flambeau d’APAMAL à une nouvelle recrue du CDOS 61, M. Antoine MERCIER est devenu le coordinateur de la MSS.
La particularité de cette MSS est que « j’ai 5 jours de permanence dans 5 lieux différents du département par semaine » rapporte le coordinateur de la MSS, permettant ainsi un quadrillage de l’ensemble du territoire. Une fois encore, le but est de se situer à proximité des patients mais aussi des médecins. Cette MSS a trois missions principales :
– Accueillir, orienter et accompagner le grand public, adressé ou non par un médecin, avec ou sans prescription, via un bilan de condition physique qui permettra de rediriger les patients vers des structures d’APA déjà en place. Depuis Octobre 2021, une quarantaine de patients a bénéficié d’un bilan de condition physique via la MSS, pour le moment sans prescription écrite. Une ordonnance type simplifiée est en cours d’élaboration avec l’aide du GRAPAS et de médecins généralistes impliqués dans le sport-santé pour faciliter l’adressage.
– Sensibiliser les médecins aux bienfaits de l’AP et à sa prescription médicale. L’Union régionale des médecins libéraux (URML) et le Conseil départemental de l’Ordre des médecins font partie du Comité directeur de la MSS, ce qui devrait faciliter les échanges. Intervenir auprès des médecins dans les différents secteurs de l’Orne en intégrant des formations médicales continues (FMC) dispensées localement.
– Former des éducateurs sportifs et mettre en place des créneaux d’APA dans les clubs sportifs : une formation devrait être proposée aux éducateurs au cours du deuxième semestre de 2022.
Médecine générale et APA
La loi autorisant la prescription d’APA a placé au centre du dispositif les médecins traitants en raison de leur rôle central dans la coordination des soins du patient. Au carrefour de toutes les spécialités médicales, le médecin généraliste a un rôle dans la prévention des pathologies, que ce soit en prévention primaire, secondaire ou tertiaire. Dès lors, s’enquérir de la pratique d’AP des patients et encourager ces derniers à une pratique minimale hebdomadaire d’AP devrait faire partie du quotidien d’un médecin généraliste. Ainsi une étude réalisée entre 2014 et 2015 chez les médecins généralistes de Loire a démontré que 97% d’entre eux estimaient avoir pour rôle « d’encourager les patients à augmenter leur niveau d’activité physique » (42).
C’est aussi une tendance que l’on retrouve dans un mémoire de master STAPS où 85% des médecins interrogés rapportaient conseiller la pratique régulière d’AP à leurs patients atteints de cancer (43).
Toutefois, si les médecins généralistes ont conscience de l’importance de la pratique d’une AP sur la santé, ils sont entre 50% et 70% à ne pas connaître les recommandations OMS concernant cette pratique (44) (45) (46).
Finalement, les médecins généralistes incitent régulièrement à la pratique d’AP, principalement à l’oral. Peu de médecins utilisent des ordonnances manuscrites mais privilégient le conseil oral. Dans une étude menée par l’Observatoire régional de la santé des pays de la Loire chez 437 praticiens de la région, seul 20% déclarent prescrire de l’AP au moins une fois de temps en temps (42). Proportion que l’on retrouve dans un travail de thèse (45).
Par ailleurs, la thèse développée par le Dr DUBOIS, portant sur le dispositif caennais de sport sur ordonnance, a montré que 2 médecins du secteur de Caen sur 12 interrogés avaient prescrit « le sport sur ordonnance caennais » (32).
En conclusion, les médecins abordent régulièrement le thème de la pratique d’AP avec leurs patients mais cela semble se limiter à une intervention orale. Toutefois, la majorité d’entre eux se disent prêt à rédiger des ordonnances d’AP (46) et considèrent la prescription écrite comme moyen le plus adapté que le conseil oral pour la recommandation d’AP (45).
Au cours de mes différents stages en tant qu’externe et interne en médecine libérale, j’ai pu observer que peu de patients bénéficiaient de prescription d’AP par leur médecin traitant alors que ces derniers sont parfaitement conscients de l’intérêt que représente cette pratique.
L’objectif de cette thèse est de mettre en exergue les causes de ce décalage et de suggérer des pistes d’amélioration. Les médecins traitants ont un rôle majeur dans la mise en œuvre de cette pratique, laquelle découle des recommandations de l’OMS.
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Table des matières
Introduction
I- Les bienfaits de l’activité physique sur la santé
A- Etat des lieux
B- Activité physique et maladies chroniques
C- L’activité physique sur ordonnance
II- Qu’est-ce que l’Activité Physique Adaptée (APA) ?
A- Définition et histoire de l’APA
B- Cadre législatif
C- Modalités de prescription de l’APA
D- Modalités de dispensation de l’APA
III- L’APA en Normandie occidentale
A- A l’échelle Régionale
B- Dans le département de l’Orne
IV- Médecine générale et APA
V- Objectifs
A- Objectif primaire
B- Objectifs secondaires
Matériel et méthode
I- Caractéristiques de l’étude
II- Population de l’étude
A- Critères d’inclusion
B- Critères d’exclusion
C- Élaboration du questionnaire
D- Période de recueil des données
Résultats
I- Questionnaire IAPA
II- Questionnaire médecins généralistes
Analyse statistique
I- Questionnaire IAPA
II- Questionnaire médecin généraliste
III- Croisement des résultats des deux questionnaires
Discussion
II- Forces et limites de l’étude
Conclusion
Bibliographie
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