Activité gynécologique des médecins généralistes 

HISTORIQUE DE LA PROFESSION DE SAGE-FEMME

La « sage-femme » occupe une place privilégiée dans les sociétés humaines depuis la haute antiquité. Son rôle à la fois médical et social a fait d’elle la première protectrice des mères et des enfants. Tour à tour prêtresse, donneuse de vie, druidesse, leveuse, ramasseuse, ventrière, matrone, accoucheuse puis sage-femme, elle est sans doute, une des figures les plus universellement connues dans les collectivités humaines depuis l’Antiquité.
Les sources bibliographiques utilisées ici sont celles du conseil national de l’ordre des sages-femmes , de l’Association Nationale des Etudiants Sages-Femmes , et du livre de Madeleine Coulon-Arpin « La Maternité et les sages-femmes, de la Préhistoire au XXèmesiècle ».

Dans l’Antiquité

En Egypte, la femme a une place de choix juridiquement, intellectuellement et moralement. La natalité est dense et par conséquent la sage-femme détient une position privilégiée et respectée.
L’obstétrique, enseignée dans les temples, fait partie intégrante de la médecine et a un caractère sacré. Elle est pratiquée par des sages-femmes prêtresses et ce sont les divinités féminines qui sont invoquées en cas de danger.
Avec le temps, la médecine et l’obstétrique perdent leur caractère magique et des corporations de sages-femmes et de médecins sont créées (vers 1230 avant J.C.).
En Grèce, berceau scientifique de la médecine, l’« obstetricie » amorce son évolution.
Les sages-femmes se débarrassent des contraintes religieuses et ont une approche plus raisonnée de la naissance. Elles sont d’excellentes cliniciennes et savent observer les symptômes, établir un diagnostic, prescrire un traitement.
Pour pouvoir exercer, elles doivent être de naissance libre et avoir donné des preuves de leur fécondité.
La mère de Socrate, Phénarète, transmet la « maïeutique » ou l’art de faire accoucher.
Aspasie, sage-femme grecque et maîtresse de Périclès, rédige des traités d’obstétrique remarquables sur le plan de la technique obstétricale et de la pédagogie.
Durant la plupart des périodes, dont celle d’Hippocrate, seules les sages-femmes ont accès aux corps des femmes. Elles jouissent d’un grand prestige et du statut de prêtresses. Un pouvoir surnaturel, leur venant des Dieux eux-mêmes, leur est conféré.
Les médecins hommes ne connaissent et n’écrivent sur les maladies des femmes qu’au travers des descriptifs relatés par les sages-femmes Hippocrate, dans son traité sur la grossesse et l’accouchement, apporte une vision moderne du rôle de la sage-femme se limitant à l’eutocie et laissant la place au médecin pour la pathologie.
A Rome, les obstetricie medicae (obstétrix) sont des praticiennes respectées et instruites.
Le « Traité d’Obstétrique » de Soranos d’Ephèse, constitue la base théorique de leurs connaissances dans l’art des accouchements. Mais comme en Grèce, les médecins n’ont pas un accès direct au corps des femmes.

Au Moyen-Age

L’effondrement de l’empire romain en 476 marque le début des royaumes barbares et une période de guerres durant laquelle l’art de l’accouchement se détériore.
Du Ve au IXe siècle, la médecine est pratiquée par les moines dans les institutions religieuses.
Ce sont les guérisseuses et les matrones qui pratiquent les accouchements.
La matrone est choisie par la communauté paroissiale sur ses qualités de bonne chrétienne et de savoir baptiser in-utero. Elle ne possède aucune connaissance obstétricale. La mortalité infantile est alors majeure et seuls 25% des nouveau -nés survivent.
Du Xe au XIIIe siècle, la renaissance Carolingienne, avec le puissant Empire de Charlemagne retrouve la culture.
En Italie aux environs de 1100, Constantin dit « l’Africain » qui revient de Carthage, est le traducteur en latin des traités de la médecine arabe et grecque. Trotula, sage-femme de Salerne enseigne l’art obstétrical et la médecine des femmes.
Ainsi, le Moyen Age avec les croisades, va redécouvrir la médecine arabe qui était florissante.
La première université s’ouvre à Salerne au XIe siècle, suivie en France par les universités de Montpellier en 1220 puis Paris en 1253, sous la gouvernance papale.
C’est à cette période qu’apparait le mot « sage » signifiant savante, du latin sapere traduisant intelligence, jugement, prudence, bon sens, science, savoir en général.
Ainsi le mot sage-femme se substitue à celui de ventrière dans les villes.
Du XIVe au XVe siècle, la méfiance des médecins est grande à l’égard des guérisseuses comme à l’égard des femmes d’une manière générale sous l’influence de l’église catholique.
Les guérisseuses représentent pour les hommes d’État et l’Église un danger car elles fournissent les plantes pour diminuer la fertilité et provoquer l’avortement. C’est ainsi qu’en France, l’église interdit l’émergence du savoir venu du Moyen Orient. Les guérisseuses n’ont pas accès à ces connaissances et restent dans leurs pratiques magico-empiriques.

La fin du XVe et XVIe siècle

Les guérisseuses sont considérées et traitées comme des sorcières. Nombre d’entre elles périssent sur les bûchers.
Les connaissances en anatomie s’améliorent grâce aux dissections.
Mais le progrès et toutes ces nouvelles connaissances ne sont pas accessibles aux femmes. L’université et la médecine leurs sont interdites.
Louise Bourgeois, sage-femme de la Reine Marie de Médicis, rédige en 1609 le premier livre de » Bons conseils aux sages-femmes ».
Ce traité détaille un grand savoir clinique, découlant d’une longue expérience. Elle y décrit de façon claire et précise les présentations du fœtus, avec, à chaque fois, la conduite à tenir pertinente.
Première d’une lignée de sages-femmes instruites, elle bénéficie d’une expérience et d’une dextérité que les chirurgiens et médecins de son époque n’ont pas.

Le XVIIe siècle

A partir de 1630, les sages-femmes ont la possibilité de faire un stage de 3 mois comme « apprentisses  » à l’Hôtel-Dieu de Paris.
En 1670, le pouvoir royal institue et finance des cours pour les sages-femmes.
Seule la ville de Paris et ses alentours, bénéficient de ces sages-femmes expérimentées, formées dans  » la salle des accouchées  » de l’Hôtel Dieu, sous l’égide de Marguerite du Tertre.
Cette  » salle des accouchées  » est considérée sur plus d’un siècle, comme la meilleure école de formation d’Europe sur les accouchements.
Dans les campagnes, c’est la matrone qui est aux côtés des femmes. Elle ne bénéficie pas de formation et possède au mieux une connaissance empirique grâce à sa propre expérience.
Au XVIIe siècle, Madame La Chapelle, consciente du manque dramatique de compétence des matrones, s’emploie à les enseigner en faisant son tour de France.
C’est en 1660 que la communauté des Sages-Femmes est officiellement reconnue.
Une grande mutation de la profession s’opère à partir de cette date.

Fin du XVIIe jusqu’au XIXe siècle

La fin du XVIIe et le XVIIIe siècle sont marqués par une évolution des pratiques obstétricales. Les sages-femmes sont reconnues, contrairement aux matrones, elles, très critiquées.
Mais il persiste un grand décalage entre les villes et les campagnes. Les sages-femmes restent dans les grandes villes et leurs pourtours, où elles sont rémunérées et leur formation reconnue.
Au XVIII siècle, une sage-femme invente une très ingénieuse « machine » pédagogique :
Mme Angélique Du Coudray (« Abrégé de l’art des accouchements ») crée un mannequin et se déplace dans les provinces afin de diffuser auprès des matrones les différentes techniques de manœuvres obstétricales. Le dernier exemplaire de cette machine se trouve actuellement au musée Flaubert et d’histoire de la médecine de Rouen.
Par un texte législatif voté en 1803 Napoléon définit la profession de sage-femme comme une profession médicale et impose une formation théorique et clinique assortie d’un diplôme.
En 1807, la durée des études passe de 6 mois à 1 an, puis à 2 ans en 1892.

Au XXe siècle

Une succession de révolutions sociales et de progrès scientifiques vont changer considérablement la maternité des femmes et bouleverser la profession de sage-femme.
En quelques années, une très grande majorité d’entre elles va passer d’un exercice libéral au domicile des patientes à un exercice salarié dans les maternités.
En effet, au début du XXème siècle, les hôpitaux sont destinés aux femmes les plus pauvres qui ne peuvent accoucher chez elles. Or, les conditions d’hygiène dans les chambres communes des hospices et des hôpitaux sont déplorables. La mortalité maternelle et infantile est importante en raison, notamment, de la fièvre puerpérale. Les pouvoirs publics se préoccupent du taux de natalité et l’accouchement devient une affaire de santé publique.
Après la seconde guerre mondiale, grâce aux mesures de prophylaxie, à la création de la sécurité sociale et à l’extension des allocations familiales, les femmes sont incitées à accoucher dans les maternités. Le mode d’exercice des sages-femmes devient majoritairement salarié et les syndicats de défense des intérêts salariés émergent. Le statut de la sage-femme hospitalière de la fonction publique est créé par les décrets de 1989.
En 1984, la formation s’ouvre aux hommes, qui restent toutefois très minoritaires aujourd’hui.
L’arrêté du 27 décembre 1985 fixe la durée des études à quatre ans avec la réalisation d’un mémoire de fin d’étude.
Les techniques scientifiques et médicales progressent spectaculairement dans le dernier quart du XXème siècle. Diagnostic anténatal, monitoring, échographie, marqueurs sériques, suivi de grossesse et accouchement deviennent des actes techniques. S’ajoute l’arrivée en salle de naissance du médecin anesthésiste avec la pratique courante de la péridurale.
Les sages-femmes gagnent en technicité mais perdent en autonomie.
Petit à petit, les protocoles s’installent pour rationaliser le temps et les prises en charge.
Même si les derniers plans de périnatalité évoquent largement cette question, les conditions de surveillance et de suivi de la grossesse, de l’accouchement et du postpartum accentuent la surmédicalisation.
Aujourd’hui, 99% des accouchements ont lieu à l’hôpital et 75 % sous péridurale.

Cadre législatif

La profession de sage-femme a donc beaucoup évolué.
Le champ de compétences des sages-femmes ne cesse de s’élargir.
Depuis la loi de 2004, les sages-femmes sont habilitées à déclarer les grossesses, à prescrire une contraception hormonale dans les suites de couches, lors de l’examen postnatal et après une interruption volontaire de grossesse.
La loi HPST de 2009 leur permet de réaliser des consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention chez toutes les patientes en bonne santé, sous réserve qu’elles adressent leur patiente à un médecin en cas de situation pathologique. Les sages-femmes sont ainsi habilitées à prescrire les contraceptifs locaux et hormonaux, les contraceptifs intra utérins, les diaphragmes et les capes.
Elles peuvent effectuer la première pose du diaphragme ou de la cape, l’insertion des dispositifs intra utérins et leur surveillance.
Le suivi biologique de la contraception doit être assuré par le médecin traitant.
Un décret de juillet 2012 est venu étoffer leurs compétences en matière d’Aide Médicale à la Procréation dans les centres habilités.
Elles peuvent également prescrire et effectuer la pose des implants contraceptifs. Depuis le décret du 2 juin 2016 relatif aux compétences des sages-femmes en matière d’interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse et en matière de vaccination [ ], les sages-femmes peuvent pratiquer les IVG médicamenteuses dans le cadre de la convention signée avec un établissement habilité.
De plus, la sage-femme peut désormais prescrire et pratiquer les vaccinations de l’entourage, dès la grossesse de la mère et pendant la période de huit semaines qui suit l’accouchement, conformément au calendrier des vaccinations. L’entourage comprend les personnes vivant dans le même domicile que l’enfant ou fréquentant régulièrement ce domicile, ou étant chargées de sa garde régulière en ce lieu.

Mode d’exercice

Dans un deuxième temps, nous avons voulu étudier le type de consultations pratiquées par les médecins généralistes au cours du suivi gynécologique.
A la question « Pratiquez-vous les consultations suivantes ? », les participants avaient le choix entre 4 réponses : « Jamais », « Parfois », « Souvent » et « Très souvent ».
Ces réponses avaient été notées de 1 (« Jamais ») à 4 (« Très souvent »), ce qui avait permis de noter les résultats sous la forme d’une moyenne pondérée.

Facteurs limitant la collaboration interprofessionnelle

Nous avons recherché quels éléments pouvaient entraver la collaboration des médecins généralistes avec les sages-femmes libérales.
A la question « Quels éléments entravent votre collaboration avec les sages-femmes libérales ? », les participants avaient le choix entre 4 réponses : « Non », « Plutôt non », « Plutôt oui » et « Oui ».
Ces réponses avaient été notées de 1 (« Non ») à 4 (« Oui »), ce qui avait permis de présenter les résultats sous la forme d’une moyenne pondérée.

Comparaison des facteurs limitant la collaboration avec le fait d’avoir des contacts ou non avec les sages-femmes libérales

Nous avons mis en relation les facteurs limitants de la collaboration avec le fait d’être en contact ou non avec les sages-femmes libérales.
Pour plus de clarté, les résultats principaux ont été représentés sous la forme d’histogrammes.
L’item « N’entrave pas la collaboration » correspond aux réponses « Non » et « Plutôt non » de la question « Quels éléments entravent votre collaboration avec les sagesfemmes libérales ? ».
L’item « Entrave la collaboration » correspond aux réponses « Oui » et « Plutôt oui ».

Facteurs favorisant la collaboration interprofessionnelle

La dernière question portait sur les éléments pouvant favoriser la collaboration avec les sages-femmes libérales.
A la question « Quels éléments favorisent votre collaboration avec les sages-femmes libérales ? », les participants avaient le choix entre 4 réponses : « Non », « Plutôt non », « Plutôt oui » et « Oui ».
Ces réponses avaient été notées de 1 (« Non ») à 4 (« Oui »), ce qui avait permis de présenter les résultats sous la forme d’une moyenne pondérée.

Comparaison des facteurs favorisant la collaboration avec le fait d’avoir des contacts ou non avec les sages-femmes libérales

Nous avons mis en relation les facteurs favorisant la collaboration avec le fait d’être en contact ou non avec les sages-femmes libérales.
Pour plus de clarté, les résultats principaux ont été représentés sous la forme d’histogrammes.
L’item « Ne favorise pas la collaboration » correspond aux réponses « Non » et « Plutôt non » de la question « Quels éléments favorisent votre collaboration avec les sagesfemmes libérales ? ».
L’item « Favorise la collaboration » correspond aux réponses « Oui » et « Plutôt oui ».

Communication avec les sages-femmes

Dans la question « Avez-vous des contacts avec les sages-femmes ? », le terme « contacts » a volontairement été utilisé.
En effet, il est possible d’avoir des contacts sans pour autant collaborer. « Être en contact » n’implique pas de « collaborer ».
Le terme « collaborer » signifie « travailler dans le même sens », et avant de connaître les facteurs pouvant influencer la collaboration, nous voulions savoir dans un premier temps si médecins généralistes et sages-femmes se connaissaient et étaient en contact.
Chez les généralistes de l’étude, 62% affirmaient ne pas avoir de contact avec les sagesfemmes libérales.
On observait que les généralistes qui avaient le plus de contacts avec les sages-femmes étaient ceux de la tranche d’âge 35-50 ans.
Cela peut s’expliquer par le fait que les moins de 35 ans n’étaient pas installés depuis suffisamment longtemps pour connaître les autres intervenants médicaux et paramédicaux du secteur, et par le fait que les plus de 50 ans n’ont pas pris l’habitude de collaborer avec des professionnels dont l’installation en libéral est récente.
Il n’y avait pas d’influence du sexe des médecins généralistes sur le fait qu ’ils aient des contacts ou non avec les sages-femmes. De la même façon, on ne retrouvait pas d’influence du mode d’exercice, ni du secteur d’exercice, ni du fait de s’être formé en gynécologie récemment.
En revanche, les médecins généralistes qui avaient obtenu un diplôme universitaire de gynécologie avaient plus de contacts avec les sages-femmes (74% d’entre eux contre 34% de ceux qui n’avaient pas de diplôme).
On peut penser que ces médecins ont été sensibilisés à l’exercice de la profession de sagefemme au cours de cette formation ou qu ’ils ont rencontré des sages-femmes et sont plus enclins à communiquer avec.
Les médecins qui ont des contacts avec les sages-femmes sont donc ceux de 35-50 ans et ayant obtenu un diplôme universitaire de gynécologie.
Dans son mémoire réalisé en 2008 à Toulouse, Lorène Bertrand étudiait la collaboration entre les sages-femmes libérales et les médecins généralistes.
Sur les 41 sages-femmes interrogées, 56% jugeaient la qualité de leur collaboration médiocre ou nulle.
Sur les 44 généralistes, 53% jugeaient la qualité de la collaboration médiocre ou nulle.
La collaboration entre médecins généralistes et sages-femmes libérales n’est pas très bonne en général.

Les facteurs limitant la collaboration

Le manque de communication autour des cas des patientes

Le manque de communication entre les deux professions était le facteur limitant principal de la collaboration (2,8 en moyenne pondérée sur 4).
On s’attendait à retrouver ce résultat car c’était le thème prédominant lors des entretiens pré-analytiques. Il avait été évoqué par tous les participants, médecins et sages-femmes.
On observait que ¾ (74,1%) des médecins n’ayant pas de diplôme universitaire en gynécologie pensaient que le manque de communication était un facteur limitant de la collaboration.
Ce résultat est cohérent avec celui de la question précédente qui montre que les médecins ayant un DU ont plus de contacts avec les sages-femmes.
Dans son mémoire qui étudiait le suivi de grossesse en ville par les médecins généralistes et les sages-femmes libérales en 2012 à Lyon, Clara Monléon montrait que 30% des médecins généralistes et des sages-femmes trouvaient qu’il existait un manque de communication et de coordination entre les différents professionnels et que 12% déploraient un manque d’information sur les dossiers des patientes.
La thématique du défaut de communication entre les professionnels n’est pas propre aux médecins généralistes et sages-femmes libérales.
Dans sa thèse en 2014, Laurène Corchia avait étudié la communication entre le médecin généraliste et le médecin scolaire dans la prise en charge des enfants atteints de maladie chronique ou de handicap. Elle montrait qu’il n’existait pas de communication entre les deux professions (« relations rares, ponctuelles voire inexistantes ») mais que tous s’accordaient à dire qu’elle était primordiale pour la prise en charge des enfants.
Une étude qualitative de la BMC Pregnancy Childbirth a été réalisée en 2014 à Rotterdam.
Elle interrogeait des gynécologues obstétriciens, des sages-femmes libérales et des sagesfemmes hospitalières sur la qualité de la coordination interprofessionnelle. Les différents professionnels s’accordaient à dire que l’organisation des soins anténataux était fragmentée, que la communication entre les professionnels était inadéquate et que cela diminuait la qualité des soins. Dans cette étude, l’information donnée par les femmes enceintes était nécessaire pour pallier le manque de communication interprofessionnelle.
Les difficultés de communication interprofessionnelles ne sont propres ni aux médecins généralistes et aux sages-femmes libérales, ni à la France.

Table des matières
ABRÉVIATIONS 
INTRODUCTION 
1.DÉFINITION DE LA COLLABORATION 
2.LA DÉLÉGATION DE SOINS ET LE TRANSFERT D’ACTIVITÉ 
3.DÉMOGRAPHIE MÉDICALE ACTUELLE 
a)Démographie médicale globale
b)Démographie des médecins généralistes
c)Démographie des gynécologues
d)Démographie des sages-femmes
4.HISTORIQUE DE LA PROFESSION DE SAGE-FEMME
5.MATÉRIEL ET MÉTHODE 
5.1.Objectifs
5.2.Méthode
a)Enquête pré-analytique
b)Questionnaire quantitatif
c)Diffusion du questionnaire
5.3.Analyse statistique
6.RÉSULTATS 
6.1.Caractéristiques de la population
a)Répartition en fonction du sexe
b)Répartition en fonction de l’âge
c)Répartition en fonction de l’âge et du sexe
d)Répartition en fonction du mode d’exercice
e)Répartition en fonction du secteur d’exercice
f)Répartition en fonction de la formation en gynécologie
6.2.Mode d’exercice
6.3.Communication avec les sages-femmes
6.4.Facteurs limitant la collaboration interprofessionnelle
a)Comparaison des facteurs limitant la collaboration avec le fait d’avoir des contacts ou non avec les sages-femmes libérales
b)Comparaison des facteurs limitant la collaboration avec le sexe
c)Comparaison des facteurs limitant la collaboration avec l’âge
d)Comparaison des facteurs limitant la collaboration avec le mode d’exercice
e)Comparaison des facteurs limitant la collaboration avec le secteur d’exercice
f)Comparaison des facteurs limitant la collaboration avec la formation en gynécologie
g)Comparaison des facteurs limitant la collaboration avec l’obtention d’un diplôme
universitaire de gynécologie
6.5.Facteurs favorisant la collaboration interprofessionnelle
a)Comparaison des facteurs favorisant la collaboration avec le fait d’avoir des contacts ou non avec les sages-femmes libérales
b)Comparaison des facteurs favorisant la collaboration avec le sexe
c)Comparaison des facteurs favorisant la collaboration avec l’âge
d)Comparaison des facteurs favorisant la collaboration avec le mode d’exercice
e)Comparaison des facteurs favorisant la collaboration avec le secteur d’exercice
f)Comparaison des facteurs favorisant la collaboration avec la formation en gynécologie
g)Comparaison des facteurs favorisant la collaboration avec l’obtention d’un diplôme universitaire de gynécologie
7.DISCUSSION 
7.1.Limites de l’étude
a)Biais de recrutement
b)Représentativité
c)Questionnaire
7.2.Activité gynécologique des médecins généralistes
a)Motif de consultation gynécologique le plus fréquent
b)Motif de consultation gynécologique le moins fréquent
c)Influence du sexe des praticiens sur la pratique de la gynécologie
d)Influence de l’âge sur la pratique de la gynécologie
e)Influence du lieu d’exercice sur la pratique de la gynécologie
f)Influence du mode d’exercice sur la pratique de la gynécologie
g)Influence de la formation sur la pratique de la gynécologie
7.3.Communication avec les sages-femmes
7.4.Les facteurs limitant la collaboration
a)Le manque de communication autour des cas des patientes
b)La volonté de conserver une activité gynécologique
c)L’habitude d’interagir avec les gynécologues ou directement avec les maternités
d)L’absence de présentation mutuelle
e)L’absence de demande des patientes d’un suivi gynéco-obstétrical conjoint
f)La perte de cohérence dans le suivi des patientes
g)L’appauvrissement des compétences par manque de pratique
h)La méconnaissance du champ d’action légal des sages-femmes
i)La perte de revenus
j)L’inadaptation de la formation des sages-femmes à l’exercice libéral
k)Le manque de confiance dans la pratique des sages-femmes
7.5.Les facteurs favorisant la collaboration
a)L’harmonisation des formations et des pratiques
b)La nécessité d’une offre de soins variée et adaptée à la demande des patientes
c)La complémentarité dans la pratique
d)L’intérêt suscité par l’échange de pratiques avec les sages-femmes de votre secteur
e)Le manque de gynécologues médicaux
f)L’avis spécialisé de la sage-femme libérale
g)La surcharge du planning de consultations
h)L’intérêt pour la gynécologie
i)Le fait d’être bien formé en gynécologie
7.6.Les jeunes médecins collaborent plus
7.7.La formation en gynécologie influence la collaboration
7.8.Les femmes collaborent moins
7.9.D’autres motifs entravant la collaboration
8.PROPOSITIONS POUR L’AVENIR 
8.1.Des formations communes en gynécologie
8.2.Favoriser les rencontres multidisciplinaires
8.3.Mieux définir les rôles de chacun
8.4.Favoriser la communication
8.5.Mieux organiser le parcours de soins
8.6.Information des patientes
CONCLUSION 
BIBLIOGRAPHIE 
ANNEXES

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