ACTIVITE GYNECOLOGIQUE DE L’ECHANTILLON

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Anatomopathologie

La majorité des cancers du col utérin sont des carcinomes :
les carcinomes épidermoïdes développés à partir de l’épithélium malpighien de l’exocol concernent 80 à 90 % des cancers du col de l’utérus (21).
les adénocarcinomes se développant à partir de l’épithélium cylindrique qui recouvre le canal endocervical ou endocol représentent 10 à 20 % de ces cancers.
Le cancer du col a une évolution lente. L’extension des cancers du col est surtout loco-régionale et lymphatique. Il peut envahir le vagin, l’appareil urinaire (uretère, vessie) et l’appareil digestif (rectum). Les métastases viscérales sont très tardives.

Circonstances de découverte

Le diagnostic de cancer du col utérin peut être porté à un stade précoce en dehors de tout symptôme, dans le cadre d’un dépistage par examen gynécologique et réalisation d’un FCU.
Il peut également être évoqué devant :
des métrorragies de sang rouge, indolores, provoquées par un rapport sexuel ;
des métrorragies spontanées ;
des dyspareunies ;
des leucorrhées ;
des douleurs pelviennes, une dysurie ;
des douleurs lombaires par compression urétérale (21).

Circonstances de découverte

Le cancer de l’endomètre est la principale cause à évoquer devant :
des métrorragies post-ménopausiques, spontanées, indolores, irrégulières ;
Des leucorrhées purulentes, fétides ou séreuses peuvent être retrouvées et accompagnées généralement de pertes sanguines ;
Les douleurs pelviennes sont révélatrices le plus souvent d’un stade avancé, ainsi que des cystites à répétition (23).

Elaboration du guide d’entretien

En fonction de la bibliographie connue sur les déterminants de la pratique gynécologique en médecine générale et de notre question de recherche, nous avons élaboré un guide d’entretien. Lieu de l’étude
Notre étude a été réalisée dans les départements de l’Eure et de Seine-Maritime dans la région de Normandie.

Critères d’inclusion et échantillonnage

L’inclusion des médecins généralistes s’est effectuée en fonction de leur accord et de leur disponibilité.
Nous avons sélectionné 20 médecins selon leurs modes d’exercice et leurs caractéristiques démographiques pour réaliser un échantillon hétérogène raisonné, diversifié, non représentatif de la population.
Le médecin généraliste est contacté par téléphone afin de programmer un rendez-vous à son cabinet par entretien direct.
Les entretiens ont été effectués par le même enquêteur. Ils ont été réalisés dans des conditions optimales le jour et l’heure convenus.
Les entretiens ont été enregistrés dans leur intégralité après l’accord des praticiens.

Paramètres recueillis

Le guide d’entretien a été réalisé pour mettre en évidence différents aspects permettant de répondre aux objectifs fixés par l’étude :
Les données socio-démographiques et les parcours professionnels tels que : – l’âge du médecin traitant ;
– le sexe ;
– son année et mode d’installation ;
– les caractéristiques de la patientèle, à savoir population rurale ou urbaine, proportion de femmes de plus de 65 ans ;
– son éventuelle proximité avec un gynécologue ; – son nombre d’actes par semaine en général ; une formation complémentaire en gynécologie ou en gériatrie et enfin la participation éventuelle à des Formations Médicales Continues (FMC).
Les données concernant la pratique gynécologique au cabinet du médecin généraliste : étapes de l’examen gynécologique chez la femme de plus de 65 ans pour le dépistage des cancers gynécologiques, facteurs influençant cette pratique par l’intermédiaire de questions ouvertes.

ANALYSE

La première étape de l’analyse a été la retranscription écrite de l’ensemble des enregistrements afin de permettre une vision globale.
Nous avons étudié les résultats par l’intermédiaire d’un tableau Excel décrivant la population des médecins traitants. Les résultats des données quantitatives sont présentés sous forme de moyennes, de médianes et d’extrêmes.
L’avis des médecins généralistes obtenu par l’intermédiaire des questions ouvertes a été analysé selon le modèle classique des études qualitatives. Le verbatim est défini par l’ensemble des mots et des phrases employés par l’échantillon d’une étude qualitative lors des entretiens. Il est décontextualisé puis codé sous forme d’idée. Chaque contenu de code est défini précisément. Un tableau à 3 colonnes est réalisé. Il comprend le code, la définition du code et le verbatim correspondant. Les codes sont ensuite amalgamés et recontextualisés puis organisés et résumés en thèmes. Ces derniers permettront d’analyser et d’évoquer des hypothèses quant à la pratique de l’examen clinique gynécologique des médecins généralistes pour le dépistage des cancers gynécologiques des femmes de plus de 65 ans.

ANALYSE DES CARACTERISTIQUES DE L’ECHANTILLON

Généralités

Vingt-cinq médecins généralistes installés ont été inclus. Vingt ont répondu positivement à l’entretien. Les motifs de refus évoqués étaient un manque de temps ou un manque d’intérêt sur la thématique.
Les entretiens se sont déroulés du 26 avril 2016 au 15 juillet 2016. L’ensemble des entretiens s’est réalisé en direct au cabinet. La durée minimale d’entretien était de 6 minutes 36 secondes. La durée maximale était de 14 minutes et 53 secondes. Selon la méthode d’une analyse qualitative, la saturation des données est atteinte lorsque les données recueillies et leur analyse ne fournissent plus d’éléments nouveaux à la recherche en cours.

Données épidémiologiques

Age et sexe de la population

La population étudiée est composée de 9 femmes et de 11 hommes. La moyenne d’âge est de 42,8 ans et la médiane de 42 ans. L’âge minimum était de 28 ans, l’âge maximum de 64 ans.

Formation complémentaire des médecins généralistes

Quatre-vingt pour cent des médecins interrogés suivent une formation médicale continue. Quatre des médecins estiment avoir une formation complémentaire en gynécologie. Il y a deux types de formation évoqués dans notre étude : les Diplômes-Inter-Universitaires (DIU) de gynécologie médicale et obstétrique et les stages en gynécologie au cours de l’internat. Deux des médecins interrogés sont formés par l’intermédiaire d’un stage et 2 par le biais d’un DIU. Ces médecins sont des femmes.
Trois médecins déclaraient avoir une formation complémentaire en gériatrie (1 au cours de l’internat et 2 avec un DIU de gériatrie).

PLACE DU MEDECIN GENERALISTE DANS LE DEPISTAGE DES CANCERS GYNECOLOGIQUES CHEZ LES FEMMES DE PLUS DE 65 ANS

L’ensemble des médecins interrogés estime que le dépistage des cancers gynécologiques chez les femmes de plus de 65 ans fait partie de la mission du médecin généraliste.

Plusieurs raisons ont été évoquées :

Plusieurs médecins attestent que la prévention et le dépistage chez ces femmes font partie de leurs pratiques comme n’importe quel autre dépistage « qu’il soit gynécologique ou autres » (M13), et ce quelque soit l’âge des patientes.

Selon le M17, cela « doit être fait dans un but de prévention qui fait totalement partie du métier de médecin généraliste ». Médecine générale = Prise en charge globale

Le M17 pense que ce dépistage s’intègre en médecine générale « parce c’est une prise en charge globale, qui fait partie de mon métier ».

Soins de premier recours

Ils le justifient également par leur position en soins primaires : « On est le premier recours, la première ligne pour le dépistage ».

Education et information

Pour M8, le médecin généraliste a sa place dans le dépistage des cancers gynécologiques afin « de proposer et d’informer les gens ».

L’information de la patiente est capitale comme nous le souligne le M1 : « si le médecin traitant n’est pas là pour appeler au dépistage […] du cancer par frottis, elles ne le font plus ».

D’après M13, le médecin généraliste est responsable de « l’éducation auprès des gens pour faire de l’autopalpation ».

L’éducation est d’autant plus importante que le plus souvent chez ces femmes, le suivi gynécologique est quasi inexistant car « elles ne voient pas d’intérêt à voir le gynécologue » (M12).

Proximité

Pour M15, le dépistage s’intègre parfaitement en médecine générale par cette proximité relationnelle mais également géographique : « on les connaît et on les voit régulièrement », argument relevé également par M16 « c’est nous qui les voyons le plus, on est les plus proches ».

Relai des gynécologues

L’évolution démographique des gynécologues est connue des praticiens interrogés : « la gynécologie médicale est amenée à disparaître » (M15).

Une partie des médecins interrogés adapte leur activité en fonction « du fait qu’il y ait de moins en moins de gynéco de ville » (M13). Ils sont « plus amenés à faire de la gynéco », et ont « de plus en plus leur place car il y a de moins en moins de gynécologues » (M18).

Coordination et orientation

Certains médecins de notre échantillon ne réalisent pas d’examen gynécologique mais interviennent dans le dépistage des cancers gynécologiques en adressant les patientes vers d’autres professionnels de santé. Le médecin « leur prescrit un frottis à aller faire au laboratoire, il y a un laboratoire juste à côté » (M1).

Une des missions du médecin généraliste

Pour certains d’entre eux, le dépistage des cancers gynécologiques « est de la médecine générale à part entière » (M19).

Cette mission « fait partie de leurs formations et de leurs prérogatives comme n’importe quel dépistage, n’importe quel acte clinique » (M10).

Plusieurs médecins rappellent qu’il s’agit d’un « dépistage facile à faire et qui ne nécessite pas de consultation spécialisée » (M15).

FREINS POUR LA PATIENTE

Convictions et représentations des patientes

Examen gynécologique par des gynécologues ?

Les femmes selon plusieurs médecins « ne sont pas habituées à ce que ce soit un médecin généraliste qui fasse l’examen gynécologique » (M7).

Comme nous le confirme un deuxième médecin, les femmes pensent que « la gynécologie est réservée aux gynécologues » (M18), donc à un médecin spécialisé malgré une information éclairée.

Par habitude, « si elles ont été suivies par un gynécologue, elles vont vouloir poursuivre avec un gynécologue, et ne pas être suivie par un médecin traitant » (M16). Ces difficultés sont principalement retrouvées pour les femmes de « la génération 65 ans qui ont quasiment toutes connu un gynécologue, donc elles ont beaucoup plus de difficultés à se laisser examiner par leur médecin généraliste » (M2).

Tierce personne pour la gynécologie

Dans d’autres cas, il ne s’agit pas de consulter un spécialiste mais un interlocuteur différent pour dissocier le suivi gynécologique du suivi médical : « certaines femmes préfèrent voir quelqu’un de différent pour la gynécologie que pour le reste » (M15). Cette tierce personne pouvant être une sage-femme ou un médecin généraliste sachant que « les femmes aiment bien que ce soit séparé » (M11).

Capacités du médecin traitant méconnues

Les capacités du médecin généraliste à réaliser des examens gynécologiques ne sont pas connues des femmes : « elles sont étonnées » d’apprendre que le médecin généraliste peut réaliser un suivi gynécologique (M1).

Cette idée est confirmée par une deuxième praticienne : « plein (de femmes) sont troublées du fait que les généralistes peuvent le faire » (M12).

Plusieurs médecins utilisent différents moyens afin d’informer leur patientèle sur leurs aptitudes comme « l’afficher en salle d’attente », avec les tarifs afin de « montrer que le suivi gynécologique est possible au cabinet » (M15).

Consultations chez le médecin traitant en cas de symptômes

Pour la population, on consulte le médecin traitant que lorsque nous avons une plainte et des symptômes : « Elles vont voir leur médecin traitant quand elles sont malades. Ce (le dépistage) n’est pas rentré dans l’esprit des gens » (M11).

Une demande n’est formulée que dans un but curatif en médecine générale : « quand ça va mal, une métrorragie, un nodule du sein mais pas dans la prévention en tout cas. Quand il y a un problème, un symptôme, […] elles demandent » (M17).

Absence de demandes

La demande concernant le dépistage des cancers gynécologiques chez les femmes de plus de 65 ans est faible. Les médecins justifient cette tendance pour plusieurs raisons :

Manque d’informations

En effet, les femmes de plus de 65 ans ne se font pas dépister car elles ne sont pas informées qu’il faut poursuivre les examens gynécologiques : « elles ne sont pas du tout au courant, sauf pour la mammographie » (M12).

Elles n’ont pas connaissance, selon les médecins de notre étude, des limites d’âge pour le dépistage des cancers gynécologiques : concernant les « frottis et la mammographie, elles ont plus ou moins en tête que c’est tous les 2 ans, mais les limites, elles ne savent pas trop » (M11).

Selon l’un des médecins, « la publicité était très explicite sur une période donnée et cela a complètement été aux oubliettes ensuite » (M18), ou sélective « par contre pour le sein, elles sont plutôt bien informées, il y a plein de campagnes de publicité comme DECAD’E (Association pour le dépistage organisé du cancer du sein dans l’EURE) avec les courriers » (M19).

Volonté des patientes

Dans certains cas, les patientes « sont informées, mais ne veulent pas se faire dépister » (M20).

La non-sollicitation par le médecin est souhaitée par les patientes selon l’un des médecins : « En règle générale, si elles peuvent y échapper, elles y échappent » (M2).

Informations erronées

Régulièrement, les femmes estiment que la ménopause met fin au suivi gynécologique : « une fois qu’elles sont ménopausées, elles pensent que ce n’est plus la peine de venir » (M11).

Leur activité sexuelle peut influencer leur demande : « étant donné qu’elles n’ont plus d’activité sexuelle, elles ne le font plus (le dépistage) donc ne vont plus voir leur gynécologue depuis des années » (M1).

Certaines patientes méconnaissent l’anatomie et ont une perception réduite de la gynécologie entrainant une rupture de suivi après une chirurgie : « Pour elle, il n’y avait plus d’utérus donc il ne fallait plus voir le gynécologue » (M13).

L’influence du médecin

Sexe / âge

La majorité des médecins interrogés considèrent que les femmes sont influencées par ce rapport homme/femme au cours de l’examen gynécologique : « le fait d’être un homme rend parfois plus difficile les choses » (M2).

Le médecin « suppose que beaucoup de ses patientes préfèrent que ce soit fait par une femme » (M3).

La principale difficulté pour l’un des praticiens, « c’est surtout se déshabiller devant un homme » (M8). Une praticienne justifie cette hypothèse en évoquant qu’il existe « peut-être une notion de séduction » (M11).

L’âge du médecin influence également cette pratique. En effet, pour certains médecins, le vieillissement du praticien facilite l’approche gynécologique, y compris pour les médecins hommes : « l’âge est plutôt un élément rassurant » (M10). Pour d’autres, le fait d’être un homme jeune facilite le contact gynécologique : « étant plus jeune que leur âge, elles ont plus de facilité qu’avec quelqu’un qu’elles ont connu longtemps » (M8).

L’une des médecins interrogés nous décrit les caractéristiques démographiques idéales du médecin pour pratiquer un examen gynécologique : « donc pour ces femmes, quelqu’un de 40 ans c’est bien et de préférence une femme » (M11).

Statut du médecin de famille

Le statut ambivalent du médecin de famille peut faciliter ou non les questions d’ordre gynécologique : « Les femmes que je connais le moins sont plus à l’aise pour poser des questions gynécologiques qu’une femme que je suis en tant que bon médecin de famille » (M18).

Elles ont peut-être du mal à se déshabiller devant un médecin qui connaît bien leur mari, leur belle fille, toute la famille » (M11).

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Table des matières

GLOSSAIRE
I. INTRODUCTION
A. CONTEXTE
B. GENERALITES
1. Définition du dépistage
2. Cancer du sein
a) Epidémiologie
b) Anatomopathologie
c) Circonstances de découverte
d) Dépistage
3. Cancer de l’ovaire
a) Epidémiologie
b) Anatomopathologie
c) Circonstances de découverte
d) Dépistage
4. Cancer du col de l’utérus
a) Epidémiologie
b) Anatomopathologie
c) Circonstances de découverte
d) Dépistage
5. Cancer de l’endomètre
a) Epidémiologie
b) Anatomopathologie
c) Circonstances de découverte
d) Dépistage
II. MATERIELS ET METHODES
A. OBJECTIFS DE L’ETUDE
1. Objectif principal
2. Objectifs secondaires
B. ETUDE QUALITATIVE
1. Elaboration du guide d’entretien
2. Lieu de l’étude
3. Critères d’inclusion et échantillonnage
4. Paramètres recueillis
C. ANALYSE
III. RESULTATS
A. ANALYSE DES CARACTERISTIQUES DE L’ECHANTILLON
1. Généralités
2. Données épidémiologiques
a) Age et sexe de la population
b) Caractéristiques de la patientèle
c) Durée d’installation
d) Mode d’exercice
e) Nombre de consultations hebdomadaires
f) Proximité avec un gynécologue
g) Evolution du nombre de consultations de gynécologie depuis ces 5 dernières années
h) Formation complémentaire des médecins généralistes
B. ACTIVITE GYNECOLOGIQUE DE L’ECHANTILLON
1. Généralités
2. En pratique
a) Examen sénologique :
b) Examen gynécologique pelvien
C. PLACE DU MEDECIN GENERALISTE DANS LE DEPISTAGE DES CANCERS GYNECOLOGIQUES CHEZ LES FEMMES DE PLUS DE 65 ANS
1. Prévention et dépistage
2. Médecine générale = Prise en charge globale
3. Soins de premier recours
4. Education et information
5. Proximité
6. Relai des gynécologues
7. Coordination et orientation
8. Une des missions du médecin généraliste
D. FREINS POUR LA PATIENTE
1. Convictions et représentations des patientes
a) Examen gynécologique par des gynécologues ?
b) Tierce personne pour la gynécologie
c) Capacités du médecin traitant méconnues
d) Consultations chez le médecin traitant en cas de symptômes
2. Absence de demandes
a) Manque d’informations
b) Volonté des patientes
c) Informations erronées
3. L’influence du médecin
a) Sexe / âge
b) Statut du médecin de famille
c) Mise en condition
d) Réputation du médecin
4. Facteurs inter-individuels
a) Physio-psychologiques
b) Religieux
c) Comorbidités, expériences personnelles
E. FREINS POUR LE MEDECIN
1. L’influence de la patiente
a) Antécédents personnels et familiaux
(1) Antécédents gynécologiques
(2) Antécédents généraux
(3) Antécédents familiaux
b) Âge
c) Sexualité
d) Hygiène
2. Facteurs inter-professionnels
a) Futilité de l’examen gynécologique pour ces femmes
b) Expérience
c) Intérêt pour la gynécologie
d) Formation du praticien
e) Pudeur du médecin
F. FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
1. Durée d’installation
2. Proximité du gynécologue
3. Équipement
4. Manque de recommandations
5. Chronophagie
IV. DISCUSSION
A. LA METHODOLOGIE
1. Enquête qualitative
2. Les entretiens
3. L’échantillon
B. LIMITES ET BIAIS DE L’ETUDE
C. COMPARAISON DES RESULTATS AUX DONNEES DE LA LITTERATURE
1. Examen gynécologique en pratique chez les femmes de plus de 65 ans
2. Place du médecin généraliste
3. Freins pour la patiente
4. Freins pour le médecin
5. Influence des facteurs environnementaux
D. DISCUSSION SUR LES RECOMMANDATIONS DES EXAMENS DE DEPISTAGE DES CANCERS GYNECOLOGIQUES
1. Cancer de l’ovaire
2. Cancer de l’endomètre
3. Cancer du col de l’utérus
4. Cancer du sein
E. PROJETS D’AMELIORATION
1. Améliorer l’information
2. Généralisation du dépistage par FCU
3. Consultation dédiée de dépistage
4. Améliorer la formation des professionnels
5. Auto-prélèvements
V. CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE