Activité de la maladie lupique

Activité de la maladie lupique

Bilan Radiologique :

La radiographie pulmonaire avait montré une opacité hilaire droite qui avait fait suspecter une tuberculose pulmonaire, mais l’IDR à la tuberculine et la recherche des BK dans les expectorations étaient négatives. L’ECG avait montré un bloc de branche droit complet avec trouble de repolarisation. L’échocardiographie était normale. Devant le caractère des polyarthralgies inflammatoires, la fièvre intermittente surtout vespérale et le bilan immunologique négatif, le diagnostic d’AJI systémique a été posé et la patiente a été mise sous corticothérapie orale à 2 mg/kg/j, avec nette amélioration, ce qui avait motivé la dégression des corticoïdes et l’association d’un AINS. Deux ans après, la fille s’était présentée pour une 2ème hospitalisation en septembre 2008 suite à l’apparition d’une éruption du visage et au niveau palmo-plantaire, avec une photosensibilité, une alopécie, et un épisode de convulsion hypertonique.

L’examen général à l’admission avait trouvé une fille altérée, apyrétique, normotendue, avec une protéinurie aux bandelettes urinaires. Le poids à 28 Kg (-2 DS), la taille à 136 cm (-4 DS). L’examen cutanéo-muqueux avait objectivé des lésions érythémato-squameuses diffuses au niveau du visage et au niveau palmo-plantaire. Le bilan biologique avait montré une VS à 25 mm, une anémie normochrome normocytaire à 10.7g/dl d’Hb, une leucopénie à 3600 /ml, une protéinurie de 24h positive à 50 mg/Kg/j, le compte d’Addis avait montré une leucocyturie à 75000/min et des globules rouges à 1250/min, l’ECBU était stérile. Le bilan immunologique avait montré des ANN positifs à 1/320, des anti DNA positifs, la fraction C3 du complément diminuée <0.3g/l, C4 diminuée à 0.14g/l, le test de Coombs négatif, les aCL et les anti-β2GP1 négatifs. L’échocardigraphie était normale.

Traitement et évolution : La patiente avait reçu un traitement à base d’antibacillaires selon le protocole 2RHZ/4RH, avec une corticothérapie orale à la dose de 2 mg/kg/j pendant 2 mois, avec une dégression progressive, associée à un traitement adjuvant. Il était associé également un traitement anticonvulsivant (phénobarbital 3mg/kg/j), un antipaludéen de synthèse : la nivaquine 150 mg/j, puis l’hydroxychloroquine 400 mg/j, avec photoprotection. L’évolution était marquée par une nette amélioration :

Une surveillance étroite avait toujours trouvé une protéinurie négative. 2 ans après, la patiente avait présenté une 2ème poussée de lupus avec réapparition des signes généraux (fièvre à 38.5°C), cutanés, articulaires, avec un syndrome inflammatoire (une VS accélérée à 45 mm, une anémie normochrome normocytaire à 10.8 g/dl d’Hb). Le test de Coombs était positif. Le bilan infectieux était négatif. Le traitement avait consisté en une augmentation de la dose de corticothérapie orale à la dose de 2 mg/kg/j pendant 2 mois, suivie d’une dégression progressive, associée à un traitement adjuvant. L’évolution était marquée par une amélioration sur tous les plans. 6 mois après, elle avait présenté une 3ème poussée clinique (cutanéo-articulaire) et biologique (VS à 50 mm) secondaire à une infection respiratoire et à l’exposition au soleil. Elle était mise sous antibiothérapie, avec bonne amélioration. 6 mois après, la fille avait fait une 4ème poussée clinique (cutanéo-articulaire) et biologique (VS à 48mm, les fractions C3 et C4 basses), suite à une pneumonie franche lobaire. la protéinurie de 24h était cette fois positive à 10 mg/Kg/24h (0.6 g/24h) avec hématurie et leucocyturie au compte d’Addis.

La fille était mise sous antibiothérapie, avec amélioration clinique et biologique. Une PBR réalisée avait montré au début des lésions glomérulaires difficiles à classer, ce n’était qu’après une deuxième relecture qu’on objectivait une classe III de l’OMS. Elle avait ainsi reçu 3 bolus de methyl-prédnisolone à la dose de 1g/1.73m2, à 48h d’intervalle, relayés par une corticothérapie orale avec dégression progressive. Nous l’avons maintenu à la dose de 20 mg/j, avec un traitement adjuvant, et un antiagrégant plaquettaire à 100 mg/j. Des bolus mensuels de cyclophosphamide étaient prévus, mais entravés par la survenue de complications infectieuses à répétition. En effet la patiente avait toujours présenté des complications infectieuses graves: surtout respiratoires (pneumonies sévères avec détresse respiratoire), mais aussi urinaires, et infection des parties molles (abcès fessier droit). Après un recul de 48 mois, l’évolution est marquée par la négativation de la protéinurie de 24h. La dernière créatininémie est à 6 mg/l, avec un DFG à 132 ml/min/1.73 m². L’hémogramme de contrôle montre la persistance de la lymphopénie à 1040 elt/ml, l’hémoglobine quant à elle est normale. La taille et le poids sont à la moyenne.

Traitement et évolution : Le traitement avait consisté en une corticothérapie par voie orale à la dose de 2 mg/kg/j avec un traitement adjuvant, et une photoprotection, mais sans amélioration clinique, ce qui avait motivé une dégression de la dose des corticoïdes jusqu’à 0.5 mg/kg/j et un ensemble de bilan était réalisé, mais n’avait objectivé aucune autre pathologie associée au lupus pouvant expliquer la non réponse au traitement (ce qui est inhabituel dans les cas de lupus sans atteinte systémique grave). 3 mois après, toujours sous 0.5 mg/kg/j de CTC, la protéinurie de 24h était positive à 73 mg/kg/24h avec une leucocyturie au compte d’Addis. La PBR avait montré une glomérulonéphrite classe III de l’OMS. Ainsi la patiente a reçu 3 bolus de methyl-prédnisolone à la dose de 1g/1.73m2, à 48h d’intervalle, relayés par une corticothérapie orale 1mg/kg/j, avec un traitement néphroprotecteur à base d’ARAII. Les bolus de cyclophosphamide étaient prévus, mais la fille avait présenté de façon rapidement progressive un tableau de méningo-encéphalite.

La TDM cérébrale avait montré un aspect pouvant être en rapport avec un neurolupus, mais une méningo-encéphalite tuberculeuse ne pourrait être éliminée, avec une hydrocéphalie triventriculaire. Le traitement avait consisté en l’administration des antibacillaires protocole 2RHZ/7RH, avec une augmentation de la dose de la corticothérapie à 2 mg/kg/j pendant 1 mois suivie d’une dégression progressive. Après un recul de 34 mois, l’enfant a bien évolué sur le plan général, neurologique (récupération du déficit moteur et de l’aphasie avec régression du strabisme) et biologique. Le bilan immunologique de contrôle montre des fractions C3 et C4 du complément normales, les AC anti DNA et antinucléaires sont négatifs. La fonction rénale est normale avec un DFG à 90 ml/min/1.73m2, mais la protéinurie de 24h reste positive à des chiffres élevés (7 g/l), d’où l’indication d’une deuxième PBR qui avait montré une aggravation de la glomérulonéphrite avec passage vers la classe IV de l’OMS, et présence de signes d’activité. L’hémogramme montre une anémie plus profonde à 6.2 g/dl, normochrome normocytaire, avec installation d’une lymphopénie à 910 elt/ml. Par contre, il n’y a plus de thrombopénie. Après 5 mois de traitement antibacillaire, la patiente a commencé des perfusions mensuelles de cyclophosphamide à la dose de 700 mg. Mise à part la méningo-encéphalite tuberculeuse, les complications sont marquées par la survenue d’infections urinaires, d’un aspect cushingoide, et d’un retard statural (la taille à -2 DS).

Historique

Lupus a d’abord désigné une ulcération cutanée rappelant une morsure de loup. Les causes pouvaient en être multiples. Il faut attendre 1828 pour trouver la description des manifestations dermatologiques par Biett qui introduisit le terme « érythème centrifuge », et par son élève Cazenave, qui créa le terme de « lupus érythémateux » en 1851, et distingua les deux formes, discoïde et disséminé (1, 3). Kaposi, à Vienne à la fin du XIXe siècle, remarque que certains lupus cutanés peuvent se compliquer de manifestations viscérales diffuses, parfois mortelles. La description des formes systémiques ou « lupoviscérites » sans atteinte cutanée revient à William Osler en Angleterre (7). Les manifestations histologiques caractéristiques telles que les corps hématoxyliques sont reconnues par Gross en 1932 (8). L’aspect des glomérules en wire loop est mentionné pour la première fois par Baehr en 1935 (3). C’est à Hargraves, en 1948, que revient le mérite de décrire le premier auto-anticorps antinucléaire responsable de la formation in vitro des cellules LE.

En 1957, Seligmann et Cepellini découvrent indépendamment l’existence d’anticorps anti-ADN natif, signature biologique caractéristique de l’affection (8). Au cours des années suivantes, des avancées cliniques ont été réalisées avec une meilleure connaissance des complications de la maladie, notamment grâce au développement de la biopsie rénale dans les années 60. Polak et Pirani établissent les corrélations anatomocliniques au cours des néphropathies lupiques, au cours des années 1959-1564 (9). L’amélioration des critères de qualité de vie des patients a été permise durant les années 90 grâce à un meilleur contrôle par des traitements antibiotiques, diurétiques et immunosuppresseurs (7). Cependant les causes du LED demeurent toujours inconnues au début du XXIe siècle.

Facteurs génétiques

L’influence des facteurs génétiques est bien connue dans le LES. La prévalence de la maladie est variable selon l’origine ethnique des malades, avec une plus grande fréquence chez les non caucasiens que chez les caucasiens (12). La prévalence du lupus est également plus élevée chez un apparenté du 1er degré d’un patient lupique avec un risque environ 20 fois supérieur à celui de la population générale. Le taux de concordance, chez les jumeaux dizygotes est d’environ 3 à 10 %, et il augmente entre 24 et 58% pour les jumeaux homozygotes (11). Ces arguments sont en faveur d’un mode de transmission complexe de la maladie lupique, faisant intervenir des interactions avec un nombre variable de gènes (13). De nombreux gènes ont été impliqués dans la prédisposition génétique au LES. Certains gènes vont jouer un rôle dans l’apparition de la maladie (gènes de susceptibilité), d’autres vont être impliqués dans l’expression clinique ou biologique de la maladie, (phénotypes), comme les atteintes rénales, cutanées ou la présence d’autoanticorps (14, 15). Certains gènes de susceptibilité peuvent avoir un rôle majeur dans l’apparition de la maladie lupique, comme le très rare déficit en C1q du complément qui est associé à un lupus chez plus de 90 % des patients (16). Dans la majorité des cas, le risque associé à un seul gène est faible. Plusieurs facteurs génétiques vont être impliqués dans différentes étapes de la réaction immunitaire pour conduire à l’apparition de la maladie. Ces facteurs génétiques définissent un seuil de susceptibilité génétique, variable d’un sujet à l’autre. À partir de ce seuil, la survenue de la maladie va dépendre de la présence ou non d’autres facteurs favorisants comme les facteurs d’environnement ou hormonaux (17).

Influence des mois et des saisons (32)

L’apparition d’un photoérythème, ou l’aggravation de l’atteinte cutanée du lupus après exposition solaire sont des notions classiquement reconnues. La photosensibilité constitue l’un des critères diagnostiques du LED établis par l’ACR (41). Le rôle du soleil sur l’expression systémique de la maladie reste toutefois hypothétique. Une façon indirecte d’apprécier cet effet est d’étudier l’influence des saisons sur la survenue des manifestations du LED. Une étude française (32) a tenté d’éclaircir ce point. Cette étude est rétrospective de 66 patients, répartis en 52 patients avec lupus grave (atteinte viscérale ou hématologique) et 14 patients avec lupus arthro-cutané, prenant en compte la distribution chronologique de chaque nouvelle poussée à partir de 480 recueils cliniques. Ce travail a montré qu’il existe une augmentation de la fréquence des poussées viscérales au cours de la période post-estivale (Aout-Janvier) comparativement à la période pré-estivale (Février-Juillet) (tableau 15). Cette répartition post-estivale est plus marquée en cas d’atteinte cutanée associée et en l’absence de corticothérapie antérieure (tableau 16).

La corticothérapie semble être capable de prévenir l’effet initiateur du soleil sur les poussées graves du lupus. Cette étude a montré également que les lupus systémiques graves et arthrocutanés réunis ont un bilan immunologique et biologique plus perturbé dans la période post-estivale. Les thrombopénies modérées et asymptomatiques, qui accompagnent la présence d’anticorps anti-phospholipides du lupus, surviennent elles aussi préférentiellement durant la période Aout-Janvier, même en l’absence de poussée (tableau 17). L’étude a montré qu’il ya une prédilection post-estivale des poussées systémiques (LS) graves d’autant plus marquée quand elle s’associe à une atteinte dermatologique, ce qui laisse supposer leur déclenchement au niveau de la peau sous l’effet du soleil. Ceci confirme l’utilité de la photo-protection durant les périodes d’ensoleillement maximal. Nous n’avons pas trouvé de données concernant l’influence de la saison sur le LED chez l’enfant. Dans notre étude, les premières poussées de la maladie ont commencé dans la période Aout–Janvier chez 2 patientes seulement (40%), et dans la période Février-Juillet chez 3 patientes (60%). Nos résultats concernant cette répartition saisonnière sont différents de ceux de l’étude française, ceci peut être expliqué par le nombre réduit de notre série.

Table des matières

Matériel et méthodes
I. Critères d’inclusion
II. Matériel de l’étude
III. Méthodes
1. Les données épidémiologiques
2. Les données cliniques
3. Les données paracliniques
4. Traitement et évolution
5. Observations
6. Tableau récapitulatif
Résultats
I. Données épidémiologiques
II. Données cliniques
III. Données biologiques
IV. Données radiologiques
V. Données anatomopathologiques
VI. Activité de la maladie
VII. Traitement
VIII. Evolution
LED chez l’enfant, du diagnostic au traitement. Expérience du service de pédiatrie B du CHU Mohamed VI de Marrakech
Discussion
I. Historique
II. Ethiopathogénie
III. Physiopathologie
IV. Epidémiologie
V. Etude clinique
VI. Anomalies biologiques
VII. Imagerie
VIII. Anatomopathologie
IX. Recommandations des examens complémentaires
X. Formes particulières
1. Lupus néonatal
2. Lupus induit
XI. Activité de la maladie lupique
XII. Traitement
XIII. Evolution et pronostic
Conclusion
Résumés
Bibliographie

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