Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Répartition géographique de la drépanocytose
La drépanocytose a une prévalence maximale en Afrique sub-saharienne et constitue aujourd’hui un problème de santé publique pour la plupart des pays noirs africains. En Afrique centrale et de l’Ouest, 20 à 40% des sujets sont porteurs du trait drépanocytaire. En République Démocratique du Congo RDC, 2% de la population est touchée par cette maladie, soit près d’un million et demi d’individus. D’une manière générale le gène drépanocytaire affecte tous les pays de grande migration noire africaine : Etats Unis d’Amérique, les Antilles, le Brésil… Mais on le retrouve aussi à un moindre degré, dans tout le bassin méditerranéen : Afrique du Nord, péninsule Ibérique, la Sicile, l’Italie du Sud, la Grèce, la Turquie, et le Proche Orient (Ngbolua, 2016).
D’abord confinée dans des territoires d’endémie palustre en Afrique, dans le sud-est asiatique et dans le bassin méditerranéen, la drépanocytose a été disséminée dans d’autres régions en raison des déplacements de populations, et notamment aux cours des flux migratoires en Europe de l’Ouest où elle constitue un réel problème de santé publique (figure 3).
Epidémiologie
L’hémoglobinopathie S présente une répartition ethnique et géographique particulière.
Les noirs africains de la ceinture sicklémique qui s’étend du 20eme parallèle de latitude Sud au 15eme parallèle de latitude Nord sont les plus atteints : 40% dans certaines ethnies d’Afrique Centrale (Congo, RDC, Nigéria) ; 20% en Afrique de l’Ouest. Au Sénégal, la fréquence est de 10%. Cette affection est aussi répandue chez les noirs de la diaspora avec 9% aux État Unis d’Amérique ; 12% aux Antilles françaises. Elle s’observe parfois chez les non mélanodermes au Moyen Orient, en Arabie Saoudite, en Inde et dans bien d’autres pays.
Dans le monde entier, plus particulièrement en Afrique, cette maladie génétique constitue un réel problème. Elle est responsable d’une mortalité de 3,3% avant l’âge de 20 ans. Les sujets atteints par la forme homozygote (SS) meurent en général avant l’âge de 30 ans, au détour d’une évolution émaillée de complications multi viscérales souvent imprévisibles interpellant toutes les spécialités médicales (LEIKIN, 1989).
Physiopathologie
Les recherches ont abouti à plusieurs connaissances physiopathologiques dans le domaine de la drépanocytose, dont le premier est :
La polymérisation des globules rouges approchée avec succès tant par les fondamentalistes biophysiciens que par les biochimistes (figure 4). Ainsi il a pu être montré que la mutation bS était certes impliquée de façon prédominant dans l’échafaudage moléculaire mais également plusieurs autres zones de contacts à distance de la mutation et en particulier impliquant les chaines alpha dans le tétramère. Des approches équivalentes ont permis de mettre en évidence l’action inhibitrice du tétramère de l’hémoglobine fœtale sur la polymérisation et en même temps des études en solution de HbF in vitro ont déterminées une proportion d’environ 20% d’HbF pour inhiber de façon très importante la polymérisation.
Le deuxième domaine d’étude dérive des conditions imposées à l’Hb in vivo : le globule rouge. La description de la cinétique hémolytique a été établie, après la disparition fonctionnelle de la rate. Il a été montré que l’hémolyse était pour une large part intra vasculaire et que l’importance de l’hémolyse était corrélable au taux de drépanocytes irréversibles circulants. Ces derniers forment tout à la fois une population de durée de vie extrêmement brève et de déformabilité extrêmement réduite, voire nulle. Ces cellules de concentration en Hb très élevée ont en permanence des polymères d’Hb, même à la pression en O2. L’étude de la falciformation ex vivo dans des conditions contrôlées a mis en évidence un phénomène cinétique remarquable : le « delay time » montrant l’existence d’un délai très variable d’un GR à l’autre dans le phénomène de polymérisation puis de falciformation quand ils sont soumis à une PO2 basse. L’étude a été reprise en solution d’hémoglobine concentré et il a été montré que le facteur principal influant le délai de polymérisation était la concentration d’hémoglobine. En effet, des différences minimes de concentrations ont des effets majeurs sur le délai de polymérisation et vraisemblablement sur celui de la falciformation. Ceci a permis de pointer l’importance de la concentration en Hb des GR dans l’apparition d’un trouble de déformabilité susceptible d’entrainer la perfusion défectueuse des micros vaisseaux, d’où l’importance d’une bonne hydratation cellulaire. En effet, les GR sont extrêmement sensibles aux variations de l’osmolarité plasmatique et fonctionnent comme de véritables osmomètres. D’autres facteurs contribuent à augmenter la concentration en Hb des hématies, comme l’acidose. En sens inverse, la thalassémie, la carence en fer, un taux élevé d’HbF et, dans une moindre mesure, les formes composites Sβ thalassémie ont une moindre morbidité au moins hématologique atténuée à laquelle cet aspect de la physiopathologie contribue (Galacteros, 2000).
Un troisième domaine plus actuel s’est développé. Il a consisté à caractériser les GR drépanocytaires sur des aspects extra hémoglobine. En effet, le GR ne se comporte pas comme un récipient passif de l’Hb mais a toute une série de fonctionnalités qui peuvent contribuer à la physiopathologie.
Il a été montré une importante hétérogénéité des hématies, l’hétérogénéité la plus évidente étant liée à l’âge des GR. Il existe une abondante population réticulocytaire qui garde un certain nombre de caractéristiques pouvant, paradoxalement contribuer aux phénomènes vaso obstructifs. En effet, les hématies jeunes sur expriment des protéines membranaires comme VL4, le groupe sanguin LUTERAN ou le système de Co transport KCl.
Pour le VL4 et le groupe sanguin LUTERAN, il s’agit de molécules d’adhésion susceptibles de contribuer, au niveau des veinules, à perturber la rhéologie et peut être servir de starter à certaines crises vaso occlusives. Cependant, de ce point de vue, rien n’est parfaitement démontré. Le Co transport KCl une fois activé, contribue au phénomène de déshydratation des hématies et, par conséquent, a un effet négatif sur le delay time. La déshydratation des GR drépanocytaires au cours des cycles de désoxygénation a pu être de mieux en mieux caractérisée. Il semble exister, sous l’effet de la polymérisation, une entrée massive de calcium dans les hématies qui entraine une phase secondaire d’acidose intra cellulaire ; celle-ci active le Co transport KCl et entraine une sortie massive de potassium et d’eau (figure 5). Ce phénomène explique que les hématies d’âge très jeunes, sur exprimant ce type de protéine peuvent se transformer de façon très rapide en drépanocytes irréversibles ayant une densité cellulaire très élevée. On a pu aussi pointer le rôle péjoratif des hématies jeunes dans la physiopathologie de la drépanocytose (Renaudier, 2014).
Symptomatologie
Clinique
Drépanocytose homozygote
Il s’agit de la forme la plus fréquente rencontrée parmi les syndromes drépanocytaires majeurs. La sévérité de la maladie et le spectre des complications varient beaucoup d’un patient à l’autre. L’histoire naturelle peut être divisée en quatre (4) périodes.
La période néonatale (0-3 mois) est asymptomatique mais importante pour organiser une prévention efficace.
La petite enfance (3 mois à 5 ans) il s’agit d’une période où le risque de mortalité et de morbidité est important. Le pronostic vital dépend de la prévention et du traitement adapté des épisodes d’anémie aiguë (essentiellement séquestration splénique aigue qui constitue l’anémie la plus fréquente et la plus grave à cet âge). L’augmentation du volume de la rate d’au moins 2 cm par rapport à sa taille habituelle s’accompagne d’une chute du taux d’hémoglobine d’au moins 2% par rapport au taux de base, avec risque élevé de collapsus mortel en quelques heures qu’évite la transfusion d’urgence. L’infection est la deuxième cause de mortalité précoce particulièrement les septicémies à pneumocoque (qui ont été réduites drastiquement par la pénicillinothérapie quotidienne à partir de 2 mois ½). Les crises vaso-occlusives (CVO) concernent à cet âge préférentiellement les doigts des mains et des pieds (dactylites ou syndromes pieds mains), se traduisant par une tuméfaction douloureuse inflammatoire des doigts et des orteils avec œdème du dos des mains et des pieds.
La seconde enfance, les CVO douloureuses dominent la symptomatologie. Les accidents vasculaires cérébraux sont la complication la plus redoutable dans cette tranche d’âge (6%) le risque infectieux est moindre mais il y a une incidence non négligeable d’ostéomyélites.
Chez l’adulte drépanocytaire, les crises anémiques et les complications infectieuses sont plus rares. La CVO reste la première cause d’hospitalisation en urgence. Les syndromes pulmonaires aigus sont fréquents et sont la première cause de mortalité chez l’adulte jeune. La part la plus importante des soins concerne les dépistages et les traitements des complications dégénératives chroniques, engageant le pronostic vital ou fonctionnel (Bachir, 2000).
Drépanocytose hétérozygote
Les sujets drépanocytaires hétérozygotes sont appelés les porteurs du trait drépanocytaire. La majorité des patients se portent bien. Cependant, dans certains cas, on peut observer chez le malade des infarctus splénique dans des situations d’hypoxies sévères et des hématuries macroscopiques (Tall, 2011).
Signes biologiques
Chez l’homozygote (SS)
Le test d’Emmel montre la présence de plusieurs drépanocytes. La drépanocytose homozygote est caractérisée par un taux d’hémoglobine situé entre 7 et 9 g /dl, une réticulocytose entre 200 000 et 600 000/mm3, un volume globulaire moyen normal (VGM). Elle peut aussi être caractérisée par la présence constante sur le frottis sanguin de drépanocytes, une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles pouvant atteindre 30 000/mm3 sans infection et une tendance à la thrombocytose. L’électrophorèse de l’hémoglobine met en évidence la présence d’hémoglobines S, A2 et F (non systématique) ; il n’y a pas d’hémoglobine A (Dahmani, 2016).
Chez l’hétérozygote (AS)
Les caractéristiques hématimétriques du sang périphérique des patients drépanocytaires hétérozygotes sont identiques à celles du sang normal. Ceux-ci concernent aussi bien la lignée érythrocytaire que les lignées leucocytaire et plaquettaire. La morphologie des hématies est normale et il n’y a pas de drépanocytes au frottis sauf en cas de crises. Cependant, lorsque les hématies sont incubées dans un milieu privé d’oxygène (test d’Emmel), le phénomène de falciformation se manifeste et fait apparaitre des drépanocytes.
Une microcytose constatée chez un drépanocytaire hétérozygote doit faire penser à une carence martiale, tandis qu’une macrocytose doit suggérer une carence vitaminique, notamment en acide folique ou en vitamine B12.
L’électrophorèse de l’hémoglobine montre une fraction majeure d’hémoglobine A de 55 à 60%, une fraction importante d’hémoglobine S de 40 à 45% et enfin un constituant mineur d’hémoglobine A2 de 2 à 3%. Cet état doit être différencié du sujet drépanocytaire homozygote transfusé, dans cette situation l’hémoglobine A du donneur disparaît de l’électrophorégramme dans les semaines qui suivent la transfusion (Hazoumé, 1984).
Complications de la drépanocytose
Les personnes atteintes de drépanocytose (SS) peuvent avoir des complications aigues qui nécessitent des interventions rapides pour éviter ou réduire le risque de conséquences mortelles mais aussi sujettes à des complications chroniques (Yawn, 2015).
Complications aigues
Il s’agit des crises vaso-occlusives, les accidents vasculaires cérébraux, du syndrome thoracique, du priapisme, des infections et de l’aggravation de l’anémie.
Crises vaso-occlusives
Elles sont caractérisées chez le patient par l’apparition de douleurs intenses et brutales, localisées en différentes parties du corps (mains, pieds, hanches, abdomen, cœur …). Il s’agit de douleurs intolérables, souvent très diffuses, plus violentes que des douleurs de fracture.
Chez les jeunes enfants les crises vaso-occlusives se manifestent la plus part du temps par un gonflement douloureux des mains et des pieds, on dit alors que l’enfant subit un syndrome pied- main.
Chez l’enfant plus grand et l’adulte les crises douloureuses, le plus souvent de nature ostéo-articulaires, récidivent avec une fréquence variable selon les patients.
Certains accidents vaso-occlusifs sont particulièrement graves et imposent une hospitalisation, parfois en réanimation pour une prise en charge adaptée qui comporte entre autres, une hydratation large, et le plus souvent, une transfusion ou un échange transfusionnel. Parmi ces accidents graves
Les crises de séquestration splénique causées par des infarctus spléniques répétés, ces crises se caractérisent par une augmentation du volume de la rate (elle est gorgée de sang), et par une majoration aigue de l’anémie. Ces crises ne surviennent que chez le petit enfant, avant que ne s’installe l’asplénie fonctionnelle.
Tous les parents de drépanocytaires doivent apprendre à palper la rate de leurs enfants homozygotes pour dépister cette complication dès son début.
Accidents vasculaires cérébraux (AVC)
Les AVC sont dus à la formation des caillost de sang au niveau des vaisseaux cérébraux, et sont plus fréquents chez l’enfant. Ces AVC se manifestent le plus fréquemment par une hémiplégie, une monoplégie, des crises convulsives, une aphasie, une atteinte d’un nerf crânien, une amaurose. Le dépistage des anomalies de la circulation cérébrale par écho-doppler trans-crânien permet une politique de prévention.
Syndromes thoraciques
Liés à des infarctus et/ou à des infections pulmonaires, ce sont certainement les complications aigues qui menacent le plus rapidement la vie du patient. Les syndromes thoraciques doivent dès leur début être pris en charge en réanimation. Ils peuvent contribués au développement d’une hypertension artérielle pulmonaire et d’une insuffisance respiratoire chronique (Godeau, 1996).
Priapisme
Ne se manifeste que chez les hommes drépanocytaires et peut survenir dès la fin de la première décennie. Provoqué par une congestion douloureuse des corps caverneux, il se manifeste par une érection douloureuse prolongée pouvant se solder par une impuissance ultérieure. Le pronostic dépend de la rapidité de la prise en charge, d’où la nécessité d’informer les parents et les garçons drépanocytaires de la survenue possible de cette complication (Elamin, 2007).
Des attaques mineures sont peu fréquentes ou isolées, par contre les crises graves ou majeures durent plus de 3-4 heures et doivent être traitées en cas d’urgence urologique. Sévère (majeur) et récurrent, le priapisme est associé à une atteinte irréversible causant des dommages aux organes, fibrose et impuissance (Ademola, 2015).
Infections
Elles sont favorisées par l’asplénie fonctionnelle précoce qui peut-être responsable d’infections par des germes encapsulés tels que le pneumocoque et le méningocoque, par l’Hémophilus influenzae ou par un mycoplasme : il peut s’agir de septicémies, de pneumopathies, de méningites.
Ces complications imposent une vaccination anti-pneumococcique avec des rappels réguliers, une vaccination anti-hémophilus et anti-Méningococique, ainsi qu’une antibiothérapie continue préventive par la pénicilline G (oracilline) par voie orale à instituer dès le 2ème- 3ème mois et au moins jusqu’à l’adolescence. Selon les équipes médicales la pénicilline G est ensuite conseillée à vie ou de façon discontinue, limitée aux périodes d’infection ORL ou de syndrome grippal.
Les ostéomyélites, généralement dues à des salmonelles ou des staphylocoques, souvent multifocales, doivent être différenciées des infarctus osseux, qui les favorisent, la thérapeutique étant différente (Bégué, 2003).
Aggravation de l’anémie
Peut être due à une accentuation de l’hémolyse, ou une crise de séquestration splénique chez le petit enfant. Toute infection et toute crise vaso-occlusive peuvent accentuer l’hémolyse (Hau, 2008).
Complications chroniques
Elles sont nombreuses et diverses. Elles surviennent après quelques années d’évolutions de la maladie drépanocytaire et leur fréquence augmente avec l’âge. Elles sont surtout l’apanage du grand enfant, de l’adolescent et de l’adulte.
Le cœur anémique qui est secondaire à l’anémie chronique.
Les lithiases biliaires qui sont secondaires à l’hyper hémolyse minimes.
L’ulcère de la jambe se forme rapidement à partir d’excoriations minimes. L’ostéonècrose est due à une hypo perfusion chronique de l’os et touche les extrémités osseuses (tête fémorale, tête humérale). Il s’agit d’une complication redoutée de la maladie drépanocytaire, car pouvant mettre en jeu le pronostic fonctionnel du malade et parfois retentir sur son potentiel de croissance.
La rétinopathie drépanocytaire touche plus souvent les patients SC. Le diagnostic est posé à l’angiographie de la rétine pratiquée de façon systématique lors du bilan annuel à partir de l’âge de 8 à 10 ans. Les lésions observées vont de la prolifération capillaire au décollement de la rétine qui peuvent être à l’origine de la cécité (Lô Diop, 2015).
Diagnostic biologique de la drépanocytose
Test de dépistage
Il existe deux types de tests de dépistage : le test d’Emmel et le test d’Itano ou test de solubilité.
Test d’Emmel ou test de falciformation
Mis en évidence en 1917, il permet de mettre en évidence in vitro et en absence d’oxygène la falciformation des hématies, témoins de la présence de l’hémoglobine S. Le principe du test d’Emmel consiste à :
ü Mettre une goutte de sang sur une lame (figure 6)
ü Ajouter une goutte de méta bisulfite, mélanger
ü Couvrir la lame d’une lamelle sans faire de bulles d’air
ü Lutter au vernis à ongle ou à la cire chaude les bords de la lamelle
ü Laisser reposer 15 minutes puis observer la falciformation éventuelle au microscope optique à objectif 40.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIER PARTI : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES SUR LA DREPANOCYTOSE ET SUR LES PLANTES
1 Généralités
1.1 Historique
1.2 Rappels sur l’hémoglobine
1.3 Répartition géographique de la drépanocytose
1.4 Epidémiologie
2 Physiopathologie
3 Symptomatologie
3.1 Clinique
3.1.1Drépanocytose homozygote
3.1.2Drépanocytose hétérozygote
3.2 Signes biologiques
3.2.1Chez l’homozygote (SS)
3.2.2Chez l’hétérozygote (AS)
3.3 Complications de la drépanocytose
3.3.1Complications aigues
3.3.2Crises vaso-occlusives
3.3.3Accidents vasculaires cérébraux (AVC)
3.3.4Syndromes thoraciques
3.3.5Priapisme
3.3.6Infections
3.3.7Aggravation de l’anémie
3.4 Complications chroniques
4 Diagnostic biologique de la drépanocytose
4.1 Test de dépistage
4.1.1Test d’Emmel ou test de falciformation
4.1.2Test d’Itano ou test de solubilité
4.2 Tests de confirmations
4.2.1Electrophorèse
4.2.2Isoélectrofocalisation
4.2.3Chromatographie liquide haute performance
5 Prise en charge de la drépanocytose
5.1 Mesures hygiéno-diététiques
5.2 Prise en charge moderne
5.2.1Préventifs
5.2.2L’hydroxyurée
5.2.3L-Glutamine
5.2.4Échange transfusionnelle
5.2.5Thérapie génique
5.2.6Greffe de moelle osseuse
5.3 Prise en charges traditionnelles
5.3.1NIPRISAN®
5.3.2Le FACA® :
6 Rappels sur les plantes
6.1 Carica papaya
6.1.1Description botanique
6.1.2Taxonomie
6.1.3Noms vernaculaires
6.1.4Utilisation ethno médicale de Carica papaya
6.1.5Activité antioxydante de Carica papaya
6.1.6Activité antifalcémiante de Carica papaya
6.2 HIBISCUS SABDARIFFA
6.2.1Description botanique
6.2.2Utilisation ethno médicales
6.2.3Activité antioydante de l’Hibiscus sabdariffa
6.2.4Activité antifalcémiante de l’Hibiscus sabdariffa
6.3 TERMINALIA AVICENNIOIDES
6.3.1Description botanique
6.3.2Taxonomie
6.3.3Noms vernaculaires
6.3.4Utilisation ethno médicales
6.3.5Activité antioxydante et antifalcémiante de Terminalia avicennioïdes
DEUXIEME PARTIE: TRAVAIL EXPERIMENTAL
1 Cadre d’étude et objectifs
1.1 Cadre d’étude
1.2 Objectifs du travail
2 Matériel et Méthodes
2.1 Matériel Végétal
2.2 Matériel biologique
2.3 Matériel de laboratoire
2.4 Réactifs et solvants
2.5 Méthodes d’étude
2.5.1Extractions
2.5.2Étude de l’activité antioxydante
2.5.3Étude de l’activité antihémolytique
2.5.4Étude de l’activité antifalcémiante
3 Résultats et discussion
3.1 Rendements des extractions
3.2 Résultats du test antioxydant
3.1 Résultats du test antihémolytique
3.2 Résultats du test antifalcémiante
4 Discussion
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Télécharger le rapport complet
