Actions physiologiques des hormones ovariennes

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Mécanisme d’action

Le principal mécanisme d’action des contraceptifs oestroprogestatifs combinés est la suppression de la sécrétion des gonadotrophines par un rétrocontrôle négatif sur l’axe hypothalamo-hypophysaire, ce qui inhibe l’ovulation.
Parmi les autres mécanismes d’action, on trouve :
– l’accentuation de l’atrophie endométriale, ce qui entrave la réceptivité de l’endomètre à l’implantation ;
– la production de glaire cervicale visqueuse, ce qui nuit au transport des spermatozoïdes ;
– des effets possibles sur la sécrétion et le péristaltisme au sein des trompes de Fallope, ce qui nuit au transport des ovules et des spermatozoïdes.

Efficacité

Les CO combinés constituent un mode de contraception réversible et efficace. En utilisation rigoureuse, ils sont efficaces à 99.9% en matière de prévention de la grossesse.
L’Indice de Pearl est de 0.3%.

Indications 

Le choix de la pilule EP se fait plus particulièrement chez la femme qui en plus de l’efficacité contraceptive peut bénéficier de certains avantages médicaux de la pilule : pathologie fonctionnelle de la femme jeune (troubles du cycle, algoménorhée, acné, séborrhée ou excès de pilosité).

Contre-indications

L’OMS a dressé la liste des contre-indications absolues ou relatives concernant les CO combinés (Tableau VIII).
Tableau VIII: Contre-indications de la contraception oestroprogestative
¾ Contre-indications absolues
• Diabète accompagné de rétinopathie, de néphropathie, ou de neuropathie ou évoluant de plus de 20 ans.
• 5 à 6 semaines à la suite d’un accouchement, si la patiente allaite.
• Fumeuses de plus de 35 ans (>15cigarettes par jour).
• Hypertension artérielle (systolique>160 mmHg ou diastolique>100 mmHg).
• Antécédent de thrombo-embolie veineuse.
• Cardiopathie ischémique.
• Antécédent d’accident vasculaire cérébral.
• Cardiopathie valvulaire compliquée
• Affections hépatiques graves.
¾ Contre-indications relatives
• Fumeuses de plus de 35 ans (<15 cigarettes/jours).
• Hypertension artérielle maîtrisée.
• Hypertension artérielle (PA systolique 150-159 mm Hg, PA diastolique 90-99 mm Hg).
• Migraines (chez les femmes de plus de 35 ans).
• Maladies vésiculaires en phase symptomatique.
• Légère cirrhose.
• Antécédent de choléstase associée à l’utilisation des CO combinés.
• Utilisatrice de médicaments pouvant entraver le métabolisme des CO combinés.

Facteurs de risques métaboliques et vasculaires

Lipoprotéines 

L’EE tend à augmenter les taux plasmatiques des triglycérides (TG) et du HDL-cholestérol et à diminuer ceux du LDL-cholestérol. Les progestatifs de synthèse ont l’effet inverse, d’autant plus marqué que le progestatif est plus androgénique. L’effet global dépend de la dose de stéroïdes et de la nature du progestatif.
En pratique, les modifications du profil lipidique induites par les OP minidosés sont le plus souvent absentes ou discrètes. Lorsqu’elles existent, l’utilisation de progestatifs non androgéniques tend à ne pas annuler l’effet des oestrogènes. On observe alors une augmentation conjointe des TG, réputée défavorable, et du HDL-cholestérol, réputée favorable.

Métabolisme glucidique

Les oestroprogestatifs induisent une insulino-résistance avec augmentation des glycémies sous stimulation. Cet effet est lié au progestatif et est dose-dépendante (126). Les modifications des dosages des composés de la pilule ont minimisé ces risques (17).

Tension artérielle

L’hypertension artérielle (HTA) constitue un des principaux facteurs de risque artériel (17-18). La pilule entraîne une augmentation mineure et sans gravité de la pression artérielle d’environ 5 à 7 mm Hg. En revanche, une HTA franche apparaît chez 0.6 à 2.8% des utilisatrices. Le principal responsable est l’EE qui augmente la synthèse hépatique de l’angiotensinogène et stimule le système rénine-angiotensine-aldostérone. Le progestatif a également une responsabilité dose dépendante surtout s’il est androgénique (17-126).

Effets secondaires des pilules oestroprogestatives 

Les EP sont souvent responsables d’effets secondaires mineurs très rarement graves. Ils doivent être surveillés de façon étroite, comme tout traitement hormonal au long cours.

Incidents

Ils sont fréquents, peu graves et réversibles après l’arrêt du traitement. (11-69-77-78-130)
¾ Saignements anormaux
Les spottings, qui sont des saignements de faible abondance finissent par disparaître spontanément au fur et à mesure des cycles d’utilisation. Ils sont secondaires le plus souvent à une atrophie de l’endomètre ;
Les méno-métrorragies peuvent survenir avec l’utilisation d’EP normo-ou fortement dosés, entraînant alors une hyperplasie de l’endomètre lors d’une prise prolongée.
¾ Aménorrhée
L’aménorrhée perthérapeutique, due le plus souvent à une atrophie de l’endomètre, est fréquente avec les EP mini dosés.
L’aménorrhée post-thérapeutique est due à une atrophie endométriale et une inertie de l’axe hypothalamo-hypophysaire.
¾ Troubles digestifs
Ils sont liés essentiellement à la dose d’œstrogène et sont donc plus fréquents avec les produits normo- ou fortement dosés. La prise de comprimés avant le repas permet le plus souvent leur disparition.
¾ Mastodynies : la tension mammaire est due à un taux résiduel d’oestradiol important.
¾ Pesanteur des membres inférieurs
La présence d’une insuffisance veineuse majore bien évidemment ce trouble, fréquent avec les produits fortement dosés.
¾ Troubles neuropsychiatriques
• Céphalées : elles survienent surtout en période menstruelle ; si elles sont importantes, il sera nécessaire d’interrompre le traitement car elles peuvent être dues à une complication vasculaire grave.
• Troubles du comportement : il s’agit d’une tendance dépressive, d’une asthénie parfois d’une diminution de la libido.
¾ Troubles cutanés
• Chloasma : semble être lié à la présence du progestatif de synthèse et l’exposition solaire survenant chez des femmes prédisposées ayant une pigmentation analogue lors des grossesses antérieures ;
• Acné : peut apparaître avec des produits lourdement dosés en progestatif de synthèse ;
• Cellulite : une anomalie d’autant plus fréquente que la pilule est prescrite chez les femmes aux environs de la quarantaine ;
• Sécheresse vaginale est un incident non négligeable des EP.

Risques majeurs

Risques vasculaires : 

Il s’agit des risques les plus graves.
-Accidents thromboemboliques veineux
Les contraceptifs oraux contenant des combinaisons d’œstrogène progestérone ont été associés à un plus grand risque des thromboses veineuses ;
Le risque absolu de thrombose veineuse est augmenté de 1 par 10000 femmes-années à 3-4 par 10000 femmes-années pendant l’utilisation d’une contraception orale ;
La thrombose peut survenir sur n’importe quel territoire vasculaire par action de l’EE ou du progestatif sur l’hémostase ;
– Accidents artériels
Le risque relatif est de 3 à 4 pour les accidents coronaires, et de 4 à 9 pour les accidents vasculaires cérébraux. L’EE et les progestatifs en sont responsables, mais leurs fréquences sont aggravées par les facteurs de risques classiques (tabac, HTA, obésité, diabète…).

Risques métaboliques 

Effets sur le métabolisme glucidique entraînant une diminution de la tolérance au glucose et une élévation des insulinémies.
Effets sur le métabolisme lipidique avec une augmentation de tous les paramètres lipidiques (triglycérides, cholestérol total, HDL, LDL, VLDL)
Cette augmentation est proportionnelle à la dose d’EE.

Risques tensionnels 

On observe une hypertension artérielle chez 5% des utilisatrices, secondaire à une stimulation du système rénine-angiotensine

Risques hépatiques 

Les EP sont responsables d’ictère cholestatique (1/10 000), d’une augmentation de la fréquence qui est multipliée par trente de certaines tumeurs hépatiques (adénome du foie, hépatocarcinome…), d’une augmentation de la lithiase cholestérolique, multiplier par deux et de complication vasculaire hépatique.

Risques oculaires 

Ce sont essentiellement des occlusions artério-veineuses et des neuropathies optiques retro-bulbaires.

Risques tumoraux 

– Cancer du sein
Le principal danger potentiel de la pilule concerne le cancer du sein, cancer le plus fréquent de la femme. La plupart des enquêtes n’ont montré qu’une faible augmentation de son incidence chez les femmes qui prennent la pilule. (98).
Une contraception de longue durée augmente le risque. Mais l’excès du risque disparaît lorsque la contraception est interrompue depuis plus de 10 ans.
Quelques groupes de femmes, définis par l’âge et les fonctions de reproduction, se sont révélés dans différentes enquêtes plus exposées au risque de cancer du sein. Il en est ainsi pour des femmes qui auraient
commencé précocement la contraception, avant une première grossesse à terme.
Il est généralement admis que les femmes qui présentent ou ont présenté une mastopathie bénigne et celles qui ont un antécédent familial de cancer du sein ne voient pas leur risque augmenter par la contraception. (88)
Selon certains auteurs la contraception augmente légèrement le risque de cancer du sein avant l’âge de 35 ans (éventualité peu fréquente). Son pronostic n’est pas aggravé par rapport à celui des femmes qui, n’ont pas eu de contraception hormonale. (12)
Des enquêtes épidémiologiques récentes ne montrent pas de variation significative du risque de cancer du sein pour les femmes qui présentent une prédisposition héréditaire, ni pour les femmes qui ; après une contraception de longue durée, reçoivent ensuite une hormonothérapie substitutive de la ménopause prolongée. (88)
– Cancer de l’endomètre
L’incidence des cancers de l’endomètre diminue de 30à 50% chez les femmes qui ont reçu une contraception hormonale pendant au moins 3 ans.
L’effet protecteur augmente avec la durée de la contraception et persiste de 10 à 15 ans après l’arrêt de la pilule. Il n’est pas remis en cause par l’hormonothérapie substitutive de la ménopause.
– Cancer du col utérin
Au niveau du col utérin, la contraception augmente l’incidence des lésions précancéreuses et des cancers in situ en cas d’infection persistante par le papillomavirus. (41)
-Cancer de l’ovaire
La contraception réduit de moitié le risque de cancer de l’ovaire pour une durée de contraception d’au moins 5 ans. L’effet protecteur, indépendant du type de pilule, persiste 10 à 20 ans après l’arrêt de la contraception.
Il s’exerce également vis-à-vis des tumeurs à faible malignité et des tumeurs non épithéliales de l’ovaire, sauf les tumeurs à cellules germinales.
Une mutation au niveau des gènes BRCA1/2 ne semble pas modifier le risque de cancer de l’ovaire pour les femmes qui prennent la pilule. (94)
– Autres cancers
En dehors des cancers gynécologiques et mammaires, peu nombreux sont les cancers dont le risque serait modifié par la contraception. Quelques enquêtes cas-témoins ont relevé une augmentation modeste de l’incidence des cancers de la thyroïde, en particulier des cancers papillaires et pour les femmes sous contraception. (12)
La contraception pourrait avoir un effet favorable sur l’incidence des cancers du côlon, du rectum, du poumon et du rein.
La contraception hormonale, la seule qui soulève le problème du cancer incite à une surveillance médicale régulière des seins et du col utérin.
Chez la femme traitée pour un cancer, la contraception évite une grossesse qui gênerait le traitement anticancéreux. Le choix de la contraception relève des indications gynécologiques habituelles. Seule la contraception hormonale est contre-indiquée actuellement pour les femmes ayant eu un cancer du sein ou de l’endomètre. (53)

Risques mineurs

• Céphalées ou la migraine ;
• Vertiges ;
• Modification de la vision ou exacerbation d’une comitialité ;
• Augmentation de volume ou de nécrobiose d’un fibrome.

Bénéfices non contraceptifs de la contraception oestroprogestative

• Ils sont surtout vrais pour les pilules normodosées.
• Prévention de la grossesse intra et extra utérine.
• Prévention des cancers de l’ovaire (-40%) et de l’endomètre 50%). (22)
• Baisse du taux d’apparition ou d’aggravation d’une anémie par diminution des saignements utérins.
• En pathologies gynécologiques : correction des irrégularités menstruelles, des dysménorrhées, du syndrome prémenstruel, diminution de l’incidence des infections génitales hautes, protection contre les tumeurs bénignes du sein, les kystes de l’ovaire, les fibromes utérins et l’ostéoporose. (109)

Contraception orale progestative

La contraception progestative existe depuis plus de 40 ans. Elle est considérée plus souvent comme une contraception de deuxième intention, en alternative à la contraception oestroprogestative. (108) Composition : progestatifs (voir tableau X)

Table des matières

INTRODUCTION
Chapitre I : Rappel anatomophysiologique sur la reproduction
1. 1- Anatomie des organes génitaux féminins
1.1- Organes génitaux externes
1.2- Organes génitaux internes
2. 2- Anatomie des organes génitaux masculins
3. 3- Physiologie de la fécondation chez l’homme
4. 4- Physiologie du cycle menstruel
4.1- Unité hypothalamo- hypophysaire
4.2- Physiologie ovarienne
4.2.1- Phase folliculaire
4.2.2- Ovulation
4.2.3- Phase lutéale
4.3- Profil hormonal du cycle menstruel
4.4- Régulation neuro-endocrinienne
4.5- Actions physiologiques des hormones ovariennes
4.5.1- Œstrogènes
4.5.2- Progestérone.
5. 1- Définition de la contraception
6. 2- Contraception mécanique
2.1- Préservatifs
2.1.1- Préservatifs féminins
2.1.2- Préservatifs masculins
2.2- Spermicides
2.3- Diaphragme
2.4- Cape cervicale
2.5- Eponge vaginale
2.6- Dispositifs intra-utérins
2.6.1- Divers types de DIU
2.6.1.1- Stérilets inertes
2.6.1.2- Stérilets au cuivre
7. 3-Contraception hormonale
3.1- Contraception orale oestroprogestative
3.1.1- Composition des pilules oestroprogestatives…
3.1.2- Classification
3.1.3- Mécanisme d’action
3.1.4- Efficacité
3.1.5- Indications
3.1.6- Contre-indications
3.1.7- Interactions médicamenteuses
3.1.8- Facteurs de risques métaboliques et vasculaires
3.1.8.3- Tension artérielle
3.1.9- Effets secondaires des pilules oestroprogestatives
3.1.10- Bénéfices non contraceptifs de la contraception oestroprogestative
3.2- Contraception orale progestative
3.2.1- Pilules microprogestatives
3.2.2- Pilules macroprogestatives
3.3- Conduite à tenir en cas d’oubli ou de décalage de la prise d’une pilule
3.4- Systèmes délivrant les hormones
3.4.1- Implants contraceptifs
3.4.2- Contraception injectable
3.4.2.1- Contraception injectable progestative
3.4.2.2- Contraception injectable oestroprogestative
3.4.3- Dispositif intra-utérin
3.4.3.1- Dispositif intra-utérin au Levonorgestrel
3.4.3.2- DIU libérant le désogestrel
3.4.3.3- DIU libérant le danazol
3.4.3.4- DIU diffusant des antiprogestatifs
3.4.4- Anneaux vaginaux
3.4.4.1- Anneau vaginal oestroprogestatif
3.4.4.2- Anneaux libérant seulement les progestatifs
3.4.5- Contraception hormonale transdermique
3.4.5.1- Patch Evra®
3.4.5.2- Spray contraceptif
3.5.1- Méthode oestroprogestative
3.5.2- Méthode progestative : le levonorgestrel (LNG)
3.5.3- Méthode au danazol ..
3.5.4- Méthodes aux oestrogènes seuls
3.5.5- Méthode à la mifépristone
3.5.6- Méthode mécanique
4- Méthodes contraceptives non médicamenteuses
4.1- Méthodes naturelles
4.1.1- Retrait ou coït interrompu
4.1.2-Abstinence périodique
4.1.2.1- Méthode Ogino Knaus
4.1.2.2- Méthode des températures
4.1.2.3- Méthode de la glaire cervicale (Billings)
4.1.2.4- Méthode sympto-thermique
4.1.3- Méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée
4.1.4- Autres applications
4.1.4.1- Algorithme des deux jours (Two Day method)
4.1.4.2- Ordinateur contraceptif
4.2- Méthodes de stérilisation
4.2.1- Stérilisation féminine : Ligature tubaire
4.2.1.1- Minilaparotomie.
4.2.1.2- Laparoscopie
4.2.1.3- Méthodes d’obturation
4.2.2- Stérilisation masculine
Chapitre III : Contraception particulière
8. 1- Contraception et états pathologiques
1.1- Diabète
1.1.1- Contraception non hormonale
1.1.2- Contraception hormonale
1.1.2.1- Estroprogestatifs
1.1.2.2- Progestatifs
1.2-Hypertension artérielle
1.3- Hyperlipidémie
1.4- Insuffisance rénale chronique
1.5- Maladies de l’hémostase
1.6- Affection cardiaque
1.7- Mastopathies bénignes
1.8- Pathologies bénignes de l’utérus
1.9- Contraception en cas d’un kyste fonctionnel ovarien
9. 2- Contraception selon la période génitale
2.1- Chez l’adolescente
2.2- Chez la femme à la quarantaine
2.3- Contraception en post-abortum
2.4- Contraception en post-partum
CONCLUSION
REFERENCES BILIOGRAPHIQUES

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