Action de la tétanospasmine sur le système nerveux autonome

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Dans les pays développés

En Europe de l’ouest, seuls le Portugal et l’Italie ont des incidences plus élevées (1,1 et 1,2/1 000 000 habitants). En France, elle est de 0,5 par million d’habitants en 2003.Par contre les pays du Nord de l’Europe ainsi que le Canada et les États-Unis ont des incidences inferieures comprises entre 0 et 0,3/1000 000 d’habitants [15].

Dans les pays en développement

Les pays qui payent le plus lourd tribut du tétanos se trouvent en Afrique, dans le sous-continent Indien et en Asie [30]. En Amérique latine, la morbidité semble être moins élevée de l’ordre 4,65 pour 100 000 habitants par an au Brésil [31].
En Asie, notamment en Inde, le taux de morbidité est proche de celui de l’Afrique (10 à 50pour 100 000 habitants par an) [29].
En Afrique noire, la morbidité du tétanos varie selon les pays de 10 à 50 pour 100 000 habitants par an [32].
Au Sénégal, le tétanos atteint 32,5 pour 100 000 habitants par an [33] avec une prévalence hospitalière de 5,3% et une morbidité proportionnelle de 43% [34]

Mortalité

La mortalité reflète l’importance de l’endémie dans les pays en développement. Elle varie de 7 à 15 /100 000 habitants/an en Afrique noire et 40 à 60 /100 000 habitants/an en Inde. Elle est de 0,13/100 000 habitants/an aux États-Unis, de 0,72 / 100 000 habitants/an en France [29].
La létalité hospitalière oscille entre 10 à 60 % selon les études [9]. En 1975, le nombre de décès par tétanos dans le monde était estimé à 1 million ; dans 60 à 90 % des cas, il s’agissait de tétanos néonatal. En 1984, des estimations corrigées faisaient état d’un million de décès par tétanos néonatal seul [30].
Entre 2000 et 2003, les estimations faisaient état de 290 000 décès par tétanos. Dans les pays en développement, tous les âges sont concernés, notamment les nouveaux nés, le tétanos néonatal tuait 4,5 enfants pour 1000 naissances vivantes dans les continents asiatique et africain [26].

Répartition selon l’âge

Dans les pays tropicaux, le jeune âge des sujets atteints de tétanos est frappant : 50% des cas de tétanos ont moins de 10 ans et 70% moins de 20 ans [29]. Au Sénégal 62% des patients ont entre 6 et 30 ans [27].
Chez le nouveau-né, la prévalence hospitalière est de 5 à 100 cas pour 1000 naissances vivantes [35] Cette incidence représente ainsi plus de la moitié des cas de tétanos dans certaines régions où les méthodes d’accouchement restent traditionnelles [36].
Au Sénégal, le tétanos néonatal représentait 30 % des malades pour cette pathologie et 96,9% des infections néonatales avec une forte létalité de 53,9% en 1993 [35]. Cependant avec l’instauration des programmes de vaccination, il a été noté une réduction important de la létalité selon Manga et al qui est passée de 60% à 90% avant 2000 à moins de 50% entre 2000 et 2008 [37].
En Côte d’Ivoire, elle a baissé de 60 % entre 1989 et 1996 (68 % des femmes enceintes et 70 % des femmes en âge de procréer sont vaccinées contre le tétanos) [26].
Au Sénégal, les sujets âgés encore appelés seniors représentent 5% de la population en 2004 [38] soit près de 600 000 personnes en 2012. Le tétanos chez ces sujets est une affection rare avec en moyenne 7 cas par an [39].
En revanche, en Europe comme aux États-Unis, plus de la moitié des cas de tétanos ont dépassé la cinquantaine. En effet, la plupart des sujets jeunes des pays développés sont vaccinés contrairement aux sujets âgés qui ne l’ont jamais été ou ont perdu leur immunité vaccinale [29].
En France, du fait de la vaccination rendue obligatoire chez les enfants en âge scolaire depuis 1940, la maladie y est devenue rare. Son incidence y est presque nulle en dessous de 40 ans. Deux tiers des sujets atteints ont plus de 65 ans ; et leur incidence est de 3 pour 1000 [40]. D’année en année, il a été noté une diminution croissante des cas de tétanos chez ces sujets âgés. La diminution du tétanos s’explique également par un renouvellement des générations et la disparition des personnes âgées non vaccinées [41].
Aux États-Unis où les programmes de vaccination sont efficaces, le tétanos touche habituellement les sujets âgés et les immigrés. Moins de 100 cas sont rapportés annuellement au niveau des Centers for Disease Control (CDC) ; parmi ceux-ci 68% sont des personnes âgées de plus de 50 ans [42].

Répartition selon le sexe

En Afrique, les différences sont peu importantes ; le tétanos néonatal est un peu plus fréquent chez les garçons. Dans d’autres situations, il est plus fréquent chez les filles (surtout à cause de la percée traditionnelle d’oreilles) [29].
Cependant de plus en plus on retrouve une prédominance masculine nette [25, 26, 27, 43, 44]. En France, la prédominance féminine est nette et représentait 68 % en 2003
[19] surtout dans la tranche d’âge comprise entre 40 à 65 ans (2 femmes pour 1 homme). Ceci est dû à la persistance chez les hommes de la protection acquise à l’armée [40].
Les personnes de plus de 60 ans, non soumises aux vaccinations obligatoires, sont de très loin les plus atteintes et la longévité supérieure des femmes explique le plus grand nombre de cas féminins. La morbidité liée au tétanos chez les hommes âgés étant au moins aussi élevé que chez les femmes [41].

Fréquence saisonnière

En Afrique, comme en Inde, le tétanos est moins fréquent pendant la saison des pluies. Ceci s’explique par le fait que l’exposition aux traumatismes est moindre. Le tétanos néonatal échappe à cette règle [29].

AGENT PATHOGÈNE

Clostridium tetani est un bacille à Gram positif, anaérobie strict, mobile, à spore ronde terminale. Il a la forme d’un bâtonnet fin et rigide de 3 à 6 microns de long et de 0,3 à 0,8 microns de large [45]. Clostridium tetani appartient au phylum des Fimiantes, ordre des Clostridiales, classe des Clostridia, famille des Clostridiacae, genre Clostridium et espèce Clostridium tétani [45].
Le bacille existe sous 2 formes [45] :
 Une forme végétative fragile qui est mobile grâce à ses nombreux cils péritriches. Anaérobie strict, il est détruit par la chaleur et les antiseptiques.
 Une forme sporulée résistante : Dans le milieu extérieur, les spores sont très résistantes, persistent plusieurs mois à plusieurs années dans le sol à l’abri de la lumière. Elles sont résistantes à un grand nombre de désinfectants, tels que la solution de Phénol à 5%, de formol à 3%, de chlore à 1% qui inactivent le bacille en 15 à 24 heures. Elles sont détruites par les dérivés iodés, le glutaraldéhyde, le péroxyde d’hydrogène ainsi que par l’exposition à la chaleur.
La germination des spores, pour être optimale, requiert des conditions d’anaérobie. Ces conditions sont retrouvées au niveau des plaies nécrosées ischémiques ou couvertes de certains matériaux où les potentiels d’oxydo-réduction sont les plus bas [45].
Clostridium tetani est une bactérie ubiquitaire tellurique, très abondante dans les sols chauds et humides, riches en calcaire ; chez l’homme, le bacille tétanique est une bactérie commensale du tube digestif avec un taux de portage pouvant aller jusqu’à 40 % [45].
Les animaux (cheval, mouton, bovin…) peuvent être porteurs du germe sous sa forme végétative, mais surtout sporulée, soit au niveau de la peau, soit au niveau intestinal avec dissémination par les fèces [45].

Portes d’entrée

Clostridium tetani pénètre dans l’organisme à la faveur d’une effraction cutanée ou muqueuse appelée porte d’entrée. Les portes d’entrée sont multiples.

Portes d’entrée tégumentaires

Les portes d’entrées tégumentaires par plaies récentes sont plus fréquentes et représentent 40 à 60% des cas. Ce sont le plus souvent des plaies minimes voire anodines ayant de ce fait échappé à toute prévention : écharde, piqûre, arête de poisson, etc. [46].
Les plaies chroniques occupent le deuxième rang, avec en moyenne 10 à 30% des cas [40] ; il s’agit le plus souvent d’ulcères cutanés, de cancers surtout des seins, de gangrène d’origine artérielle [47].

Portes d’entrée chirurgicales

Le tétanos post-opératoire est grave. En effet sa mortalité élevée et son mauvais pronostic sont liés à plusieurs facteurs :
 la gravité propre de ce tétanos ;
 le terrain de survenue ;
 les difficultés du diagnostic précoce [48].
Ce type de tétanos passe à travers les instruments et les champs opératoires non ou mal stérilisés.

Portes d’entrée intramusculaire

Le tétanos à porte d’entrée post injectionnelle est relativement fréquent. Son pronostic est réputé réservé aussi bien à Dakar que dans tous pays où sévit le tétanos. À Dakar, la létalité est d’environ 60 %.
Avec la forte prévalence du paludisme dans les pays en développement, la substance injectée est généralement constituée par les sels de quinine [43]. Il peut également s’agir de phénylbutazone, noramidopyrine ou même de pénicilline [49].
L’asepsie insuffisante et la nature du produit injecté jouent toutes deux un rôle déterminant [29].

Porte d’entrée ombilicale

Elle représente la porte d’entrée la plus fréquente (94,7%) au cours du tétanos néonatal [35]. Son  pronostic est sévère avec une mortalité comprise entre 70% et 100% [50].
Elle est due à une section du cordon ombilical par des objets souillés (lame de rasoir, couteau, tige ou écorce d’arbre etc.) ou à une manipulation septique du cordon par application de topiques (beurre de karité, argile etc.) [35].

Porte d’entrée dentaire

Le tétanos à porte d’entrée dentaire survient dans un contexte de mauvaise hygiène bucco-dentaire avec des caries dentaires multiples avec ou sans édentation.
Il peut aussi être le fait d’un manque d’asepsie lors de la mise en place d’une prothèse ou d’un appareil dentaire.

Porte d’entrée otogène

La possibilité de survenue du tétanos à la faveur d’une otite est une réalité bien établie par plusieurs études depuis plusieurs décennies [51, 52].
Sa morbidité est d’environ 2,85 % à Dakar. Les enfants de la tranche d’âge 1-4 an semblent être la cible privilégiée, comme c’est le cas pour les otites.
Dans la majorité des cas, cette forme clinique est de gravité moyenne avec une faible létalité. Cependant des complications infectieuses peuvent en grever le pronostic, soulignant la nécessité de promouvoir des soins ORL appropriés [52].

Les portes d’entrée traditionnelles

Dans de nombreux pays, certaines pratiques coutumières peuvent être responsables de tétanos. Selon Thiam, elles représentent 19,2% des cas de tétanos hospitalisés aux Maladies infectieuses au CHNU de Fann [53, 54].
La porte d’entrée traditionnelle la plus fréquemment retrouvée est le tétanos après percée d’oreilles. Les tatouages péribuccaux et l’excision encore pratiquée chez certaines ethnies sont de plus en plus rares [53, 54].

Porte d’entrée inconnue

Lorsque la porte d’entrée n’est pas retrouvée, ceci est la traduction d’une plaie d’inoculation minime, ou passée inaperçue, ou déjà cicatrisée lorsqu’apparait le tétanos [55].

Physiopathologie

L’infection débute par l’introduction de spores de Clostridium tetani dans l’organisme à la faveur d’une effraction cutanée ou muqueuse. Puis, sous l’influence de facteurs favorisant une diminution du potentiel d’oxydoréduction local (comme l’ischémie ou la nécrose tissulaire), les spores se trouvant dans les conditions d’anaérobiose stricte, vont germer et redonner la forme bactérienne produisant une toxine tétanique in situ. Parmi les exo protéines produites, seule la tétanospasmine est responsable de tous les symptômes de la maladie [57, 58].

Action de la tétanospasmine sur le système nerveux central

La toxine tétanique pénètre dans le système nerveux au niveau des jonctions neuromusculaires des motoneurones proches de la porte d’entrée grâce à une vésicule d’endocytose. Une fois internalisée dans la terminaison du nerf moteur, sensitif ou sympathique, la toxine, devenue inaccessible aux antitoxines, chemine par voie rétrograde pour gagner le corps cellulaire des motoneurones au niveau de la corne antérieure de la moelle et du tronc cérébral [58, 59].
Une fois fixée au tissu nerveux, la toxine n’est pas neutralisée par l’anatoxine tétanique. La vitesse de transport de la toxine est la même dans tous les nerfs, expliquant l’atteinte initiale au niveau de l’extrémité céphalique où les nerfs moteurs sont les plus courts, alors que les muscles des membres sont atteints en dernier [58].
Arrivée dans le corps cellulaire, la toxine migre par la voie trans-synaptique et gagne la terminaison présynaptique des neurones inhibiteurs de la moelle et du tronc cérébral, utilisant la glycine et l’acide gamma-amino butyrique (GABA) comme neurotransmetteurs. Elle va cliver, par l’intermédiaire de sa chaîne légère, la synaptobrévine nécessaire à l’exocytose des neurotransmetteurs, empêchant ainsi leur libération ce qui provoque une désinhibition centrale des motoneurones alpha [18, 59, 60, 61].
Les neurones sont anormalement excitables et il apparaît des contractions musculaires anarchiques. La levée de l’inhibition des motoneurones concerne également l’innervation réciproque. Cette levée de l’inhibition est à l’origine de contractures simultanées des muscles agonistes et antagonistes.

Action de la tétanospasmine sur le système nerveux autonome

La tétanospasmine n’épargne pas le système neurovégétatif, mais son action est encore mal connue. Elle pénètre dans les fibres synaptiques, franchit les ganglions synaptiques, et, par les fibres pré ganglionnaires, gagne les cornes latérales de la moelle épinière [18 ,45].
Le blocage des synapses inhibitrices dans le système synaptique est responsable d’une hyperactivité synaptique par augmentation de la sécrétion de catécholamines expliquant la dysautonomie tétanique. Celle-ci se manifeste par des épisodes de tachycardie et d’hypertension artérielle. En outre certaines manifestations métaboliques sympatho-dépendantes telles qu’une hyperglycémie, un hyper catabolisme ou une hypersudation sont constatées [18, 59, 62, 63].
Il existe également une hyperactivité parasympathique liée à l’augmentation de la synthèse, du stockage et de la libération d’acétylcholine dans les divers organes, combinée à une action cholinergique propre à la toxine. Ceci traduit des accès de bradycardie, d’hypotension artérielle voire d’arrêt cardiaque brutal [22, 63, 64].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : REVUE DE LA LITTÉRATURE
I. HISTORIQUE
II. ÉPIDÉMIOLOGIE
III. MORBIDITE
III.1. SITUATION DANS LE MONDE
III.1.1. Dans les pays développés
III.1.2. Dans les pays en développement
III.2. MORTALITE
III.3. REPARTITION SELON L’AGE
III.4. REPARTITION SELON LE SEXE
III.5. FREQUENCE SAISONNIERE
IV. AGENT PATHOGÈNE
IV.1. PORTES D’ENTREE
IV.1.1. Portes d’entrée tégumentaires
IV.1.2. Portes d’entrée chirurgicales
IV.1.3. Portes d’entrée intramusculaire
IV.1.4. Porte d’entrée ombilicale
IV.1.5. Porte d’entrée dentaire
IV.1.6. Porte d’entrée otogène
IV.1.7. Les portes d’entrée traditionnelles
IV.1.8. Porte d’entrée inconnue
IV.2. PHYSIOPATHOLOGIE
IV.2.1. Action de la tétanospasmine sur le système nerveux central
IV.2.2. Action de la tétanospasmine sur le système nerveux autonome
V. ASPECTS CLINIQUES [18, 55, 59, 65]
V.1. TYPE DE DESCRIPTION : LE TETANOS AIGU GENERALISE DE L’ADULTE JEUNE NON VACCINE
V.1.1. Incubation
V.1.2. Début ou période d’invasion
V.1.3. Période d’état
V.1.4. Évolution – pronostic
V.2. FORMES CLINIQUES DU TETANOS
V.2.1. Formes symptomatiques
V.2.2. Formes topographiques [40]
V.2.3. Formes selon le terrain
VI. TRAITEMENT
VI.1. TRAITEMENT CURATIF
VI.1.1. Traitement à visée étiologique
VI.1.2. Traitement à visée symptomatique
VI.2. TRAITEMENT PREVENTIF
VI.2.1. Prévention individuelle
VI.2.2. Prévention collective
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ÉTUDE
I. CADRE DE L’ÉTUDE
II. MÉTHODOLOGIE
II.1. PERIODE ET TYPE D’ETUDE
II.2. POPULATION D’ETUDE
II.2.1. Critères de sélection
II.2.2. Échantillonnage
II.3. COLLECTE DES DONNEES
II.4. VARIABLES DE L’ETUDE
II.5. SAISIE ET ANALYSE DES DONNEES
II.6. ASPECTS ETHIQUES
III. RESULTATS
III.1. ÉTUDE DESCRIPTIVE
III.1.1. Age
III.1.2. Sexe
III.1.3. Résidence
III.1.4. Profession
III.1.5. Données cliniques
III.1.6. Donnes pronostiques
III.1.7. Données thérapeutiques
III.2. ETUDE ANALYTIQUE
III.2.1. Évolution et âge du patient
III.2.2. Évolution et sexe du patient
III.2.3. Évolution et porte d’entrée
III.2.4. Évolution et symptomatologie
III.2.5. Évolution et score de Dakar
III.2.6. Évolution et observance thérapeutique
IV. DISCUSSIONS
IV.1. DE L’ATTEINTE DES OBJECTIFS
IV.2. DE LA QUALITE ET DE LA VALIDITE DES DONNEES
IV.3. . DES RESULTATS
IV.3.1. Aspects épidémiologiques
IV.3.2. Sexe
IV.3.3. Age
IV.3.4. Lieu de résidence
IV.3.5. Profession
IV.3.6. Porte d’entrée
IV.3.7. Données cliniques
IV.3.8. Données pronostiques
IV.3.9. Aspects thérapeutiques
IV.3.10. Aspects évolutifs
CONCLUSION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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