Acide folique et grossesse

L’acide folique ou vitamine B9

LE ROLE DES FOLATES

Les folates ou THF sont des cofacteurs de multiples réactions enzymatiques. En effet, ils sont impliqués dans les transferts des groupes mono-carbonés. Pour cela la dihydrofolate réductase doit tout d’abord assurer leur réduction. Puis l’acide tétrahydrofolique ayant fixé un groupement mono-carboné le cède lors d’une réaction enzymatique à un substrat.
Ils jouent un rôle important dans la synthèse des bases pyrimidiques et puriques et dans la synthèse de la méthionine.
De plus, ils permettent le catabolisme de l’histidine. En effet, l’acide formiminoglutamique ou FIGLU est un métabolite de la dégradation de l’histidine qui sera transformé en acide glutamique .
Les folates sont au même titre que le fer et la vitamine B12 indispensables à l’érythropoïèse et de fait indispensables à la formation des globules rouges et des globules blancs.Dans la majorité des effets évoqués, les folates agissent en étroite collaboration avec la vitamine B12.

SYNTHESE DE BASES PYRIMIQUES ET PURIQUES

La synthèse de l’ADN se réalise en présence de bases puriques et pyrimidiques qui seront alors incorporées sous forme nucléotidiques triphosphates sous l’action des ADN polymérases. Les folates interviennent dans la synthèse de l’ADN en assurant la synthèse de la déoxythymidine (une base pyrimidique) et des bases puriques.
La synthèse de déoxythymidine-mono-phosphate (dTMP) ou de thymidine-mono-phosphate (TMP) à partir du déoxyuridilate-mono-phosphate (dUMP) est catalysée par une enzyme la thymidylate synthase. Cette réaction se réalise en présence de N5-N10-méthylène-THF, donneur de groupements mono-carbonés et réducteur par sa transformation en 7-8 DHF.
Celui-ci est réduit en THF grâce à la THF réductase, puis est transformé en N5-N10méthylène-THF sous l’action de la sérine hydroxy-méthyl-transférase et de la vitamine B6.
La thymidylate synthase est une enzyme qui détient un rôle primordial lors de la croissance cellulaire. Une déficience en folates aura des conséquences sur l’hématopoïèse.
La formation d’inosine-mono-phosphate ou IMP s’opère après dix étapes métaboliques, dont deux nécessitent du THF. L’IMP est un précurseur de la synthèse d’adénosine, AMP, ADP, ATP, de GMP, GDP, GTP, de bases puriques.

INTERVENTION DANS LE METABOLISME DES ACIDES ANIMES

Les folates jouent un rôle dans la synthèse de méthionine grâce à la méthionine synthétase et à la présence du groupement méthyl-THF qui est transféré sur l’homocystéine, permettant la régénération du THF et de la méthionine.
 Reméthylation de l’homocystéine L’homocystéine est un acide aminé soufré qui n’intervient pas dans la synthèse protéique. Elle est transformée en méthionine par reméthylation nécessitant la présence de 5-méthylTHF, celui-ci provient de la réduction du 5,10-méthylèneTHF. La réduction est réalisée par une enzyme clé la 5,10-méthylèneTHF réductase (MTHFR). Une fois produite, la méthionine entre dans les synthèses protéiques où elle est couplée à l’adénosine (fournie par l’adénosine triphosphate) pour former la S-adénosine-méthionine (SAM). Ce complexe SAM est un donneur majeur de radicaux méthyl qui intervient dans de très nombreuses réactions biologiques.
Ce cycle est lié à celui des folates, dans lequel la MTHFR occupe une position prépondérante. En effet, de son activité dépendra l’utilisation des folates pour la synthèse des acides nucléiques ou de la reméthylation de l’homocystéine.
Cette enzyme fonctionne sous forme d’homodimère, où chacun des monomères possède une extrémité catalytique en interaction avec le flavine-adénine dinucléotide (FAD).
Le gène qui code pour la MTHFR présente divers polymorphismes nucléotidiques. Parmi ces polymorphismes, il y a notamment le C677T qui entraine une conséquence clinique notable. En raison d’une tendance à la dissociation du dimère ainsi qu’une perte d’affinité pour le FAD, le variant code pour une enzyme possédant une activité diminuée. Cette diminution d’activité sera de 70 % chez les homozygotes et de 35 % chez les hétérozygotes. Cette situation entrainera un recyclage de l’homocystéine insuffisant, entrainant une augmentation de sa concentration plasmatique. Cela constitue donc un facteur de risque pour des pathologies cardiovasculaires et obstétricales.
Un déficit en apport de folates ou de vitamine B12 peut conduire à des situations similaires. De même, un apport important de folates pourra compenser la perte d’affinité du variant de la MTHFR pour la FAD. Il y aura donc une expression clinique maximale de ce polymorphisme chez des personnes carencées en folates. Il a été démontré que la prévalence de ce polymorphisme était d’environ 10 % de sujets homozygotes dans une population caucasienne. La prévalence de ce polymorphisme variant directement en fonction du statut en folates de la population. Par exemple, cette prévalence est maximale chez les italiens qui ont des apports élevés en folates. Alors qu’elle est infime en Afrique de l’Ouest où les apports sont faibles.

CONVERSION DE LA SERIINE EN GLYCINE

La conversion de la sérine en glycine se réalise grâce à l’action de la sérine-hydroxy-méthyl transférase en présence de différents substrats qui sont : le pyridoxal-phosphate, l’acide lipoïque et le THF. C’est en effet en acceptant le CH2OH de la sérine que le THF est transformé en CH2OH-THF.

LES CARENCES EN FOLATES

Une carence en folates est évoquée lorsque la concentration érythrocytaire de folates est inférieure à 100 µg/L. Une déficience modérée quant à elle est mise en avant quand les folates érythrocytaires sont compris entre 100 et 200 µg/L.
Un système national de surveillance nutritionnelle en France a permis de déterminer le statut en folates et le niveau des apports sur un sous-échantillon de sujets de l’étude Su.Vi.Max (1994-1995). Dans cet échantillon, près de trois-quarts des femmes et la moitié des hommes avaient des apports nutritionnels inférieurs aux apports nutritionnels recommandés

Table des matières

Table des abréviations
Liste des tableaux
Table des figures
Liste des annexes
LES FOLATES
1 L’acide folique ou vitamine B9
1.1 La structure chimique
1.2 Les formes biologiquement actives
1.3 L’absorption intestinale
1.4 La distribution
1.4.1 Dans les tissus
1.4.2 Dans le sang
1.5 L’excrétion
1.6 Le rôle des folates
1.6.1 Synthèse des bases pyrimidiques et puriques
1.6.2 Intervention dans le métabolisme des acides aminés
1.6.3 Conversion de la sérine en glycine
1.7 Les carences en folates
1.7.1 Les besoins en folates
1.7.2 Etiologies de ces carences
1.7.3 Les conséquences d’une carence
1.7.4 Explorations des carences en folates
1.8 Les sources dans l’alimentation
1.9 Spécialités pharmaceutiques
1.10 Dénominations
1.10.1 Indications
1.10.2 Pharmacocinétique
1.10.3 Contre-indications et Interactions médicamenteuses
1.10.4 Effets indésirables : étude réalisée évoquant un risque
ACIDE FOLIQUE ET GROSSESSE
2 Acide folique et grossesse
2.1 Préambule
2.2 La supplémentation en acide folique en période périconceptionnelle
2.2.1 Historique des recommandations de supplémentation en acide folique
2.2.2 Les recommandations de l’HAS concernant un projet de grossesse
2.2.3 Lien entre acide folique et malformations
2.2.4 Niveau optimal de supplémentation en acide folique et apport des associations
2.2.5 Evaluation de l’évolution à distance des enfants issus d’une grossesse supplémentée en acide folique
2.2.6 Recommandations concernant des cas particuliers de supplémentation en acide folique
2.2.6.1 Grossesse après un bypass gastrique
2.2.6.2 Femmes ayant un antécédent personnel ou familial de grossesse avec AFTN
2.2.6.3 Femmes épileptiques
2.2.6.4 Besoins en folates durant la lactation
2.2.7 Programme National Nutrition Santé
2.2.8 Des recommandations peu suivies
2.2.8.1 Etude du centre de Pharmacovigilance de Toulouse
2.2.8.2 Enquête menée auprès des professionnels de santé du Maine-et-Loire
2.2.8.3 Etude de la base de données EFEMERIS 2004-2008 : médicaments et grossesse
2.3 Prévention de certaines malformations par une supplémentation en acide folique
2.3.1 Malformations résultant d’un défaut de fermeture du tube neural
2.3.1.1 Présentation des AFTN
2.3.1.2 Etiologie des AFTN
2.3.1.3 Développement embryonnaire du tube neural
2.3.1.4 Le spina bifida
2.3.1.5 L’anencéphalie
2.3.1.6 Diagnostic de ces malformations et conséquences
2.3.1.7 Efficacité de l’acide folique en prévention des AFTN
2.3.2 Prévention du risque de fente orofaciale
2.3.2.1 Présentation de cette malformation
2.3.2.2 Etiologie des fentes orofaciales et prévention
2.3.2.3 Etude cas-témoin CLEFNUT
2.3.3 Impact des folates sur la fertilité
2.3.3.1 Impact des folates sur la fertilité masculine
2.3.3.2 Impact possible des folates : grossesses multiples
2.3.4 Diminution du risque d’autisme chez l’enfant
2.3.5 Effets supposés non formellement démontrés
2.4 Choix des Etats concernant la méthode de prévention de ces malformations
2.4.1 Choix d’une supplémentation médicamenteuse en acide folique
2.4.1.1 Les critères favorisant et les limites de cette supplémentation médicamenteuse
2.4.1.2 Point de vigilance vis-à-vis de la supplémentation médicamenteuse
2.4.2 Choix d’un enrichissement des aliments en acide folique
2.4.2.1 Mise en place de cet enrichissement alimentaire en acide folique
2.4.2.2 Effets de cet enrichissement alimentaire en acide folique
2.4.2.3 Doutes concernant l’innocuité de l’enrichissement lors d’un apport élevé d’aliments enrichis
2.4.2.4 Programme pilote d’enrichissement des farines en France
2.4.3 Choix d’une alimentation naturellement riche en acide folique
ENQUETE MENEE AUPRES DES FEMMES ACCOUCHEES, EN JUILLET 2013, AU CHU D’ANGERS
3 Enquête menée auprès des femmes accouchées
3.1 Population et méthode
3.1.1 Présentation de la maternité du CHU d’Angers
3.1.2 Construction du questionnaire
3.1.3 Réalisation de l’enquête
3.2 Résultats de cette enquête
3.2.1 Profil des femmes interrogées
3.2.1.1 Age des femmes interrogées
3.2.1.2 Catégories socioprofessionnelles des femmes interrogées
3.2.2 Demande de conseil(s) à un professionnel de santé avant la conception
3.2.3 Période de première consultation médicale pour cette grossesse
3.2.4 Supplémentation en acide folique
3.2.4.1 Quantification de cette supplémentation
3.2.4.2 Prescripteurs à l’origine de cette supplémentation en acide folique
3.2.4.3 Période de supplémentation
3.2.4.4 Posologie d’acide folique
3.2.5 Connaissance de l’acide folique par les femmes supplémentée
3.2.6 Cas particuliers de supplémentation en acide folique
3.2.6.1 Pathologie chez la mère
3.2.6.1.1 Supplémentation en acide folique en cas d’épilepsie
3.2.6.1.2 Supplémentation en acide folique lors d’une procréation médicalement assistée
3.2.6.1.3 Supplémentation en acide folique chez une femme ayant eu un by pass
3.2.6.1.4 Supplémentation en acide folique dans la prévention des fausses couches et grossesses extra-utérines
3.2.6.2 Pathologie chez le nouveau-né
3.2.6.2.1 Supplémentation en acide folique en cas de fente labio-palatine
3.2.6.2.2 Supplémentation en acide folique en cas d’antécédent d’autisme
3.2.6.2.3 Supplémentation en acide folique en cas de malformation
3.2.6.3 Posologie en acide folique non conforme aux recommandations
3.2.6.4 Régression de la mise en place de la supplémentation
3.3 Discussion
3.3.1 Demande de conseil(s) à un professionnel de santé avant la conception
3.3.2 Supplémentation en acide folique
3.3.2.1 Supplémentation en acide folique suite à une consultation préconceptionnelle
3.3.2.2 Supplémentation en acide folique en périconceptionnelle
3.3.3 Evaluation de la prescription d’acide folique par les différents professionnels de santé
3.3.4 Caractéristiques de la femme supplémentée en acide folique
3.3.5 Axes d’améliorations pour une meilleure supplémentation en acide folique
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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