Accouchement eutocique du siège par voie basse

Encadrement

                    Les conditions d’acceptabilité de la voie basse définies par le CNGOF(1) doivent être réunies (Annexe 1) :
-pelvimétrie normale
– absence d’hyper-extension de la tête fœtale (contrôlée par échographie)
– estimation pondérale comprise entre 2500 and 3800 g (contrôle clinique et échographique)
-siège décomplété
– enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal pendant le travail
-patiente consentante.
La dilatation doit être régulière, l’analgésie péridurale est recommandée. Les indications de césarienne en cours de travail sont les mêmes qu’en présentation céphalique. Les moyens de surveillance de seconde ligne et notamment le pH au scalp ne sont pas réalisables donc il s’agit d’être vigilant aux anomalies du rythme cardiaque fœtal.

Mécanique de l’ASVB

                  Il s’agit en réalité de 3 accouchements : le siège, puis les épaules, et enfin la tête. Ceux-ci vont, tour à tour, réaliser l’engagement, la descente et le dégagement dans le bassin maternel. Cet enchainement doit être harmonieux avec un fœtus maintenu en flexion durant l’expulsion. Celui-ci engage son diamètre bi trochantérien, puis le siège se dirige en antéropostérieur, le tronc se courbe latéralement, avec l’apparition de la fesse antérieure à la vulve. Puis l’épaule postérieure s’engage suivie de l’épaule antérieure guidée par le dégagement des membres inférieurs. Le dos réalise une rotation en avant se positionnant ainsi dans le diamètre transversal. La pointe des omoplates est alors visible, la tête s’engage, se place en occipito-pubien (OP) pendant que les épaules se dégagent en transverse, la tête se fléchit afin d’offrir son plus petit diamètre puis se dégage de la filière vaginale (2) (Figures 2 et 3)

Manœuvre de LOVSET

               Il s’agit d’une manœuvre d’abaissement des bras. Celle-ci doit être débutée une fois que la pointe des omoplates apparait à la vulve Le fœtus est saisi avec un linge stérile au niveau des ailes iliaques, les pouces sont au niveau des articulations sacro-iliaques et les doigts face antérieure des cuisses. Le fœtus est maintenu vers le bas, une première rotation à 90 degrés du bassin est effectuée, entrainant le tronc fœtal. L’épaule s’abaisse, arrive sous la symphyse, le bras peut être dégagé manuellement ou l’on peut poursuivre la rotation en antérieur et en tractant légèrement vers le bas pour laisser le bras s’extraire de la branche ischio pubienne correspondante. Une autre rotation de 90° dans l’autres sens permet le dégagement de l’autre bras (Figure 5). Le fœtus est alors abaissé pour fixer l’occiput sous la symphyse pubienne et la tête peut être dégagée par la manœuvre de MAURICEAU ou de BRACHT.

L’accouchement du siège par voie basse (ASVB), contexte actuel

                L’accouchement du siège par voie basse a toujours fait débat chez les obstétriciens, et ce, partout dans le monde. Cependant, il reste peu pratiqué, peut être consécutivement au Term Breech Trial (TBT) de Hannah (5), avec une augmentation du taux de césariennes passant de 63.5 à 72.5% de 1998 à 2003 en France(6). En effet, suite à cette étude, de nombreuses voix se sont élevées en France et ailleurs pour réhabiliter l’accouchement du siège par voie basse, et ce, à condition que des critères de sécurité soient respectés. L’étude PREMODA(3) confirme que l’accouchement du siège par voie basse (ASVB), comparé à l’accouchement du siège par césarienne(ASC), n’est pas associé à une augmentation de la morbi-mortalité néonatale quand les recommandations du collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) sont strictement respectées(1,7). Ces recommandations sont illustrées dans l’Annexe 1. Réaliser un ASVB implique d’être capable de faire face à de possibles difficultés et à anticiper d’éventuelles complications. Dans certains cas, des manœuvres sont nécessaires pour résoudre une dystocie et permettre l’accouchement. En réalité, les manœuvres obstétricales ne sont que rarement réalisées, tout d’abord parce que l’ASVB reste rare (3-4% des accouchements en France, ce qui correspond à environ 6 sièges par obstétricien chaque année, césariennes incluses(8)), mais aussi parce qu’il n’y a actuellement aucune recommandation préconisant leur mise en œuvre. Il apparait logique que le recours systématique à ces manœuvres accroîtrait les compétences des obstétriciens, et, par conséquent, augmenterait la sécurité de l’ASVB.

Critères de jugement

Nos critères de jugement étaient :
-La morbidité néonatale et maternelle dans les 28J après la naissance, évaluée en utilisant le même critère composite défini par l’étude PREMODA pour mesurer la morbidité néonatale sévère. Cette variable était définie par la présence d’au moins un des critères suivants: score d’APGAR à 5 minutes inférieur à 4, traumatisme à la naissance incluant les lésions du plexus brachial et les fractures du crâne, durée du séjour en réanimation supérieure à 4J, intubation et ventilation supérieures à 24h, convulsions dans les premières 24h de vie, nutrition parentérale ou par sonde gastrique supérieure à 4jours, mort fœtale, décès néonatal. La morbidité maternelle était définie par la présence de lésions périnéales et leur sévérité ainsi que la présence d’incontinence urinaire ou fécale.
-la mise en évidence de facteurs maternels, fœtaux, institutionnels ou liés au travail associés à la réalisation de manœuvres systématiques.

Résumé des résultats

                      Notre étude démontre qu’il n’y a pas de différence de morbidité néonatale entre les nouveaux nés ayant bénéficié de manœuvres systématiques à la naissance et ceux nés sans manœuvre. Seuls le score d’APGAR à 1 minute et le pH au cordon étaient significativement plus bas dans le groupe AM. Cependant, les différences observées entre les valeurs moyennes de ces paramètres n’étaient pas cliniquement pertinentes. De plus, elles pourraient être expliquées par une phase de dilatation et de descente plus courte dans le groupe SM et une présentation fœtale plus basse au début des efforts expulsifs dans ce même groupe. En effet, 65.4% des fœtus étaient engagés partie basse au début de l’expulsion dans ce groupe contre 50.9% dans le groupe AM. En prenant en compte le score d’APGAR à 5minutes qui est un paramètre cliniquement plus pertinent, aucune différence significative n’a été observée entre les groupes. De plus, seuls 3 nouveaux nés avaient un score d’APGAR à 5 minutes inférieur à 7 dans notre population. Concernant le critère composite de morbidité sévère défini par l’étude PREMODA, 7 cas de complications néonatales sévères ont été recensés. Ce résultat n’est pas surprenant car notre population a été sélectionnée dans le respect strict des recommandations du CNGOF sur l’ASVB et en excluant la dystocie. En ce qui concerne les complications périnéales maternelles, seules les déchirures du 1 er et 2ème degré étaient augmentées dans le groupe MS alors que les complications sévères impliquant la continence urinaire ou fécale, y compris les déchirures du 3ème degré, étaient similaires dans les deux groupes. Cependant, ces résultats ne peuvent être complétement attribués aux manœuvres car le groupe AM incluait un plus fort taux de primipares qui sont plus exposées aux déchirures périnéales. De plus, les épisiotomies étaient incluses dans les déchirures de 1er et 2ème degré et pourraient constituer un facteur confondant car elles étaient largement pratiquées dans l’ASVB chez les primipares au moment de la réalisation de l’étude PREMODA. Les manœuvres systématiques ont été clairement associées à la primiparité, et ce, probablement pour accélérer une phase d’expulsion supposée plus longue. Nous avons également observé que leur mise en œuvre ne dépendait pas de la taille de la maternité mais plutôt du niveau de la structure. En effet, 71% des manœuvres systématiques étaient pratiquées dans des maternités de niveau 2B ou 3 incluant des structures universitaires où l’enseignement clinique fait partie de l’activité quotidienne. L’immense majorité des manœuvres a été réalisée par un obstétricien senior dans notre étude (95.5% des cas). Cependant, les obstétriciens présents lors de la naissance n’ont effectué des manœuvres que dans moins d’un cas sur deux, ce qui suggère que leur présence n‘implique pas forcément une prise en charge active d’un ASVB.

Table des matières

I. Introduction
A. Généralités sur l’accouchement du siège par voie basse (ASVB)
1. Définition
2. Différents types de siège
3. Encadrement
4. Mécanique de l’ASVB
5. Risques de l’ASVB
6. Expulsion
7. Intérêt d’une direction systématique du dégagement des épaules et de la tête(4)
B. Les différentes manœuvres (2,3)
1. Méthode de VERMELIN
2. Manœuvre de LOVSET
3. Manœuvre de BRACHT
4. Manœuvre de MAURICEAU
5. Grande extraction du siège
6. Manœuvre de DEMELIN
7. Manœuvre de SUZOR
C. L’accouchement du siège par voie basse (ASVB), contexte actuel
II. Objectif de l’étude
III. Matériel et Méthode
A. Type d’étude
B. Objectif principal
C. Critères d’inclusion
D. Critères d’exclusion
E. Critères de jugement
F. Déroulement de l’étude
G. Statistiques
H. Ethique
IV. Résultats
A. Description de la population
B. Caractéristiques fœtales et néonatales initiales
C. Caractéristiques du travail
D. Morbidité néonatale
E. Morbidité maternelle
F. Facteurs associés aux manœuvres
V. Discussion
A. Résumé des résultats
B. Avantages et limites de l’étude
1. Limites
2. Points forts
C. Perspectives
VI. Conclusion
Bibliographie
Annexes
Annexe 1 : Recommandations du Collège des Gynécologues et Obstétriciens Français concernant l’ASVB
Annexe 2: Flow chart des accouchements du siège eutocique par voie basse
Résumé

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