Accouchement du siege chez la primipare

La présentation du siège est une présentation longitudinale où l’extrémité pelvienne du fœtus se présente la première dans l’aire du détroit supérieur. Parmi les présentations irrégulières, la présentation du siège est la plus fréquente. En fait l’incidence globale des accouchements du siège dans le monde varie entre 3 et 4,2% [1]. En Afrique, elle varie de 1,52 à 5,4% ; au Mali elle varie de 1,2 à 2,74% [2-3]. La présentation du siège, aussi vieille que l’humanité reste encore l’un des chapitres les plus discutés de l’obstétrique moderne. L’accouchement du siège a toujours été et restent sujet d’intérêt très considérable à cause d’une part de l’importance de la morbidité et de la mortalité périnatales, et d’autre part de la morbidité maternelle associée. Le fœtus en siège est incontestablement un fœtus à risque : les raisons de sa position originale ne sont peut-être pas fortuites et sa naissance par les voies naturelles peut se compliquer de difficultés mécaniques par excès de volume relatif, ou de phénomènes anoxiques par compression funiculaire. Les deux questions majeures gravitent autour de la place de la version par manœuvres externes (VME) dans la prévention de cet accouchement, et du mode de naissance par voie basse ou par césarienne. Autant de questions auxquelles il n’est pas facile de donner de réponse [4]. L’accouchement du siège est de plus en plus considérée comme dystocique ainsi aux Etats-Unis la césarienne est systématiquement préconisée dans l’accouchement du siège [22]. Du point de vue du pronostic, ils ne font pas de différence entre la présentation du siège chez la primipare et la multipare. En effet, dans la présentation du siège, les différents segments sont accouchés en sens inverse de leur volume et ce dernier peut brusquement augmenter lorsque l’attitude du fœtus n’est plus favorable créant ainsi une dystocie ayant pour conséquence l’élévation de la fréquence de la morbidité et de la mortalité périnatales.

GENERALITES 

Définition :
La présentation du siège ou présentation podalique est une présentation longitudinale au cours de la quelle l’extrémité pelvienne du mobile fœtal est en contact avec l’aire du détroit supérieur alors que l’extrémité céphalique occupe le fond utérin [5]. Cette présentation est théoriquement eutocique mais moins que celle du sommet ayant un pronostic meilleur.

Modalité :
Ont distingue deux modalités de présentation de siège :
➤ Siège complet : les jambes du fœtus sont fléchies sur les cuisses, les cuisses sont fléchies sur le bassin; les membres inférieurs repliés devant la présentation dont ils font parties et dont ils augmentent les dimensions. Il est considéré comme dystocique et constitue une indication de césarienne aux Etats-Unis [7].Le siège complet est moins fréquent et représente moins de1/3 des cas [6]
➤ Siège décomplété : ou mode des fesses est le plus fréquent et représente2/3 des cas [6]. Les jambes du fœtus sont totalement en extension devant le tronc, les cuisses hyper fléchies sur le bassin ce qui amène les pieds à la hauteur de la tête fœtale.
➤ Autre modalité :
o Siège décomplété mode de pieds moins fréquent où le fœtus est debout dans l’utérus [6].
o Siège décomplété mode de genou : modalité rare appelée footing Brecht par les auteurs américains, où le fœtus à ses membres inferieurs semi- fléchis sous le siège, constitue une source de complication [6].il est de mauvais pronostic.

Historique

L’accouchement en présentation du siège est aussi vielle que l’humanité. Elle peut être divisée en quatre grandes périodes :
• La période de la primauté à l’accouchement par voie basse : 1950 à 1958,
• La période de la priorité à l’accouchement par césarienne : 1959 à 1979,
• La période du retour à la primauté de la voie basse : années 1980,
• La période de divergence et les débats entre les partisans de la voie haute systématique, et ceux qui s’y opposent : de la fin des années 1980 à nos jours.

Hippocrate explique l’accouchement céphalique normal par les mouvements du fœtus, poussé par la faim, il quitte l’utérus en arc boutant ses pieds contre le fond utérin. En cas de présentation autre que céphalique, l’accouchement ne peut se faire normalement et Hippocrate conseil la version.
1550: Ambroise Pare recommande la version podalique.
1668: François Mauriceau décrit la manœuvre du dégagement de la tête dernière.
1743: Jacques MESNARD et Smiller en 1748 utilisent le forceps pour terminer l’extraction de la tête dernière.
1821: Madame Marie-Louise la Chapelle, sage-femme du roi, codifie l’accouchement du siège par le devoir de l’accoucheur de se garder de céder à l’impatience. L’accoucheur doit avec ménagement et lenteur, recevoir et diriger le fœtus expulsé par l’utérus plutôt que de l’extraire.
1937: Bracht préconise l’abstention jusqu’à l’expulsion.
1948 : Les auteurs Vermelin et Ribar défendent une abstention plus absolue A leur suite on se montrera moins interventionnistes, sauf en ce qui concerne le dégagement des épaules et de la tête.
1959: R C Wright aux Etats-Unis présente la césarienne systématique comme moyen de réduire la mortalité et la morbidité périnatale.
1975: Kubli en Allemagne soutient que la césarienne est la méthode la plus sure et la plus simple pour éviter l’acidose lors de l’expulsion par voie basse. Il provoqua une influence énorme sur la voie d’accouchement en Allemagne qui connaîtra une hausse considérable du taux de césarienne. Dans les années 1980, les défenseurs de la voie basse haussent le ton Collea en
1980, en relevant un taux de morbidité maternelle de 49% défend la voie basse dans certains cas sélectionnés avec risque minimum pour la mère et l’enfant.
1983: Gimovsky prône l’alternative de la voie basse à la césarienne systématique en raison d’une morbidité néonatale comparable.
1998 : Bodmer et Coll. font une très belle étude sur les sièges prématurés et montrent que la césarienne systématique n’améliore pas les conditions des enfants sauf pour les grands prématurés de moins de 28 semaines d’aménorrhées.

Etiologie

Le fœtus exécute alors le « culbute physiologique » et transforme sa présentation pelvienne en céphalique. Par cette théorie nous comprenons alors la fréquence des sièges au cours des accouchements prématurés. Cette présentation peut persister jusqu’à terme chez les primipares. A savoir trois conditions disposent à cette présentation par création d’un trouble de l’accommodation :

• Hypotonicité utérine de certaines multipares.
• Anomalie de forme et de trophicité de l’utérus de certaines primipares La loi d’accommodation de Pajot (adaptation du contenu au contenant) est prise à défaut dans la présentation du siège [1]. En effet lors des six premiers mois de la grossesse, la tête constitue le pôle fœtal le plus important en volume. La cavité utérine devient donc piriforme du fait de la formation du segment inférieur et la partie la plus vaste de l’utérus qui est le fond. Le fœtus animé de mouvements s’y accommode en plaçant dans le fond utérin son extrémité la plus volumineuse: au début du troisième trimestre c’est le pôle céphalique, puis à mesure que la grossesse avance c’est le siège qui le devient. Un élément surajouté qui inverse les rapports de volume entre le fond et la partie inférieure de l’utérus (volumineux fibromes sous muqueux du fond utérin, volumineux placenta du fond utérin) ou empêche l’accommodation de la tête au détroit supérieur (hydramnios). Les causes classiques de la présentation du siège sont: maternelles, ovulaires et fœtales.

Cause maternelle

Parmi les différents facteurs maternels favorisants la présentation du siège on note: les causes congénitales et acquises.

1. Cause congénitale : L’hypoplasie utérine avec l’utérus cylindrique et les malformations utérines constituent les causes congénitales favorisant la présentation du siège.

✤ L’hypoplasie utérine avec l’utérus cylindrique et hypertonique s’oppose à la culbute physiologique et favorise le siège décomplété mode des fesses [8-9]
✤ Les malformations utérines modifient les axes intra-utérins favorisant ainsi les présentations podaliques récidivantes. L’échographie dans le post partum immédiat devrait permettre de les révéler.

2. Cause acquise :
L’utérus de la multipare fibreux, hypotonique, trop vaste, qui ne peut plus agir sur le mobile fœtal favorisant le siège complet. En effet le siège décomplété reste la présentation podalique la plus fréquente chez la primipare. Le relâchement des parois utérines est à l’origine du trouble de l’accommodation. Dans une cavité utérine vaste et complaisante toutes les accommodations sont possibles. Le fœtus se présente par le siège sans autres raisons, comme il pourrait se présenter par la tête.

Aussi conserve-t-il son attitude habituelle le plus souvent, le siège est complet dans plus de la moitié des cas, mais tout compte fait, l’utérus garde au cours de l’accouchement toutes ses qualités physiologiques.

L’hypotrophie utérine de la primipare: certains utérus de primipare sont mal étoffés ou mal constitués. D’autres sont cylindriques et étroits dont le fond n’est pas plus large que le bas leur paroi manque de souplesse, le fœtus y est à l’étroit d’autant plus enserré que l’oligoamnios est habituel. Cette hypotrophie utérine se corrige très souvent après le premier accouchement si non on peut observer, comme dans les malformations, les présentations de siège récidivantes. La primipare âgée avec un utérus hypertonique est prédisposée au siège décomplété. Les tumeurs intrinsèques (fibrome du fond) qui déforment la cavité utérine et modifient les qualités physiques des fibres utérines. Les tumeurs extrinsèques (kystes de l’ovaire, fibromes pédiculés sous séreux) Le rétrécissement du détroit supérieur dont l’influence est théoriquement possible quoique peu importante en pratique pourrait agir en gênant l’accommodation céphalique normale.

Table des matières

I. INTRODUCTION
II. OBJECTIFS
III. GENERALITES
IV. METHODOLOGIE
V. RESULTATS
VI. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES

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