ACCOUCHEMENT DES MACROSOMES

ACCOUCHEMENT DES MACROSOMES

Accouchement par voie basse des macrosomes

Pendant l’expulsion des épaules, selon la gravité de la dystocie, plusieurs manœuvres d’extraction peuvent être tentées. Les manœuvres décrites, à condition d’être réalisées correctement et avec douceur ont été couronnées de succès sans conséquences traumatiques pour le nouveau-né.

La manoeuvre de MAC ROBERTS préventive est la méthode tentée en première intention. Elle consiste à mettre la parturiente en une hyper flexion des cuisses, ramenées complètement à l’abdomen. La lordose physiologique se corrige, le pubis glissé autour de l’épaule antérieur peut alors s’engager, le détroit supérieur ayant obtenu son plus grand diamètre (18). Cette manoeuvre peut être accompagnée d’une pression sous-pubienne de manière à diminuer le diamètre bi acromial et permettre le glissement de l’épaule sous la symphyse (16). Ce manoeuvre peut s’imposer devant une dystocie modérée.

La manoeuvre de WOOD modifiée, consiste à faire pivoter l’épaule antérieure engagée de 180° ce qui l’amène en position antérieure sous la symphyse et dégage l’espace rétro pubien. L’épaule primitivement antérieure s’engage alors dans le sinus (18). En position de MAC ROBERTS on introduit la main correspondante au dos du foetus jusqu’au moignon de l’épaule postérieure, puis on exerce une pression et une rotation, ce qui entraine une antépulsion de l’épaule, réduit le bi acromial, et déplace cette épaule en antérieure. L’épaule antérieure devient postérieure et s’engage au niveau du sinus sacro-iliaque. L’épaule postérieure, devenue antérieure, est dégagée (16). Cette manoeuvre s’impose également devant une dystocie modérée.

La manoeuvre de JACQUEMIER consiste à aller chercher la main correspondante à l’épaule postérieure en utilisant la main de même nom que le côté du dos foetal par rapport à la mère, et à la tirer pour ramener le bras à l’extérieur, ce qui diminue le diamètre bi acromial. La traction du bras permet à l’épaule antérieure de s’engager. La patiente est préalablement en position de MAC ROBERTS, et une large épisiotomie du côté du dos foetal est faite. L’opérateur à genoux, introduit la main faisant face au ventre du foetus en passant en arrière de la tête foetale et en direction de l’ombilic. Il repère l’épaule postérieure, suit le bras, le coude puis l’avant bras puis saisit la main qu’il tire vers le bas (9) (16) (18). Cette manoeuvre s’impose devant une dystocie vraie. Il existe d’autres manoeuvres peu fréquentes, notamment celle de HIBBARD et de ZAVANELLI. La technique de ZAVANELLI s’adresse aux dystocies jugées irréductibles et consiste, après tocolyse, à réintroduire la tête foetale le plus haut possible dans l’utérus pour effectuer l’extraction par césarienne. Leur recours est délaissé au profit des manoeuvres ci-dessus, plus faciles à réaliser et délétères pour le foetus.

Les complications

Sur le déroulement du travail : le temps d’induction du travail est important chez le foetus macrosome que chez le foetus normal.Sur l’accouchement de la tête : la tête ne s’engage pas avant le travail. Une fois le travail commencé, l’engagement, quand il se produit, s’effectue souvent par une hyper flexion. La descente peut être lente, la rotation difficile : dans les variétés occipito-postérieures, la rotation en occipito-sacré est relativement fréquente. Le périnée, soumis à une forte distension, risque de se déchirer. L’excès de volume céphalique peut rendre l’engagement impossible.Sur l’accouchement des épaules : lors d’un accouchement normal, les épaules s’engagent et la tête se dégage. L’engagement se fait sur un diamètre oblique opposé à celui de l’engagement de la tête. L’épaule postérieure s’engage en premier dans l’excavation. Le mouvement de restitution de la tête place l’épaule antérieure dans le diamètre antéropostérieur et facilite son engagement (9). Lors de l’accouchement d’un macrosome, les épaules peuvent être retenues au détroit supérieur. Comme l’engagement des épaules a lieu en même temps que le dégagement de la tête, une dystocie complexe peut survenir : la tête est arrêtée dans la progression par blocage des épaules et s’immobilise dans l’excavation. Pourtant, assez souvent, après l’engagement oblique d’une des épaules et son immobilisation dans l’excavation, la tête franchit la vulve. Mais l’immobilisation du bi acromial attire la tête vers le bassin : celle-ci est collée à la vulve en « bouchon de champagne » sans pouvoir faire de mouvement de restitution. Rapidement, elle se cyanose (9) (18).

ASPECT MEDICO-LEGAL

La macrosomie foetale représente une des circonstances qui exposent souvent le praticien à un risque médico-légal, de par les risques potentiels qu’elle engendre. L’obstétricien et la sage-femme auront tout intérêt à s’en protéger, en argumentant leur décision sur un dossier parfaitement tenu avec un protocole opératoire très bien décrit. Un échec ou un accident pourrait être pardonné, une négligence serait au contraire lourdement sanctionnée, si la suspicion d’une macrosomie foetale n’était pas assortie de mesures de prudence au moment de l’accouchement, la présence de l’accoucheur étant le minimum requis (27). De nombreuses dystocies des épaules surviennent sans qu’aucun critère prédictif ne soit connu. Compte tenu de ce caractère imprévisible, la seule solution actuelle est la prévention des complications de la dystocie des épaules par une prise en charge adaptée au moment de l’accouchement. Il est nécessaire que les accoucheurs maitrisent parfaitement les différentes manoeuvres obstétricales et que soit établie dans les services d’obstétrique une prise en charge codifiée (plan d’action avec ordre des différentes manoeuvres à réaliser) et régulièrement expliquée. Mais la survenue d’une dystocie des épaules en salle de travail n’est pas synonyme de mauvaise pratique médicale (35). La naissance d’un enfant au bras paralysé va poser au praticien et aux parents de nombreux problèmes. En effet, si le diagnostic de paralysie obstétricale du plexus brachial est le plus souvent aisé, le pronostic peut être difficile à porter et l’attitude thérapeutique est loin d’être consensuelle, de plus le contexte est devenu depuis quelques années systématiquement légal.

Les antécédents maternels

L’antécédent d’accouchement d’un enfant macrosome est classiquement considéré comme un facteur de risque de macrosomie pour les grossesses ultérieures (16) (21). C’est le cas aussi dans l’étude multicentrique cas-témoin menée par Batallan en Ile de France, où 25,1% des patientes du groupe macrosome avait un antécédent de macrosomie versus 4,2% des patients du groupe témoins (33). Le taux est faible dans notre travail avec 3,12% du groupe cas et pour le groupe témoin, aucun antécédent maternel de macrosomie foetale n’a été trouvé. Cela s’explique peut être par le nombre restreint de nos patientes et aussi par un faible pourcentage des multipares dans notre série. Un antécédent d’utérus cicatriciel prédomine dans notre échantillon mais aucune donnée de la littérature n’est retrouvée pour confirmer cette relation avec la macrosomie foetale. Par contre, il influence sur les modalités de l’accouchement. Il est reconnu qu’en cas d’utérus cicatriciel, la chance d’accoucher par voie basse est faible si le foetus est macrosome (48). Cela constitue un cercle vicieux dan la négligence des parturientes pour tout risque acquis favorisant la macrosomie. Ces parturientes qui se préparent déjà à une prochaine opération césarienne.

L’âge gestationnel

Dans plusieurs études, le taux de macrosomie était plus important chez les nouveaux nés post-terme que chez les nouveaux nés à terme (22) (44) (45). Dans notre série où le taux de nouveau né a terme représente 90,62 % des macrosomes versus 9, 37 % de nouveau né post terme. Catalano a montré que l’âge gestationnel était le facteur le plus influent sur le poids de naissance (52). Par ailleurs, Guihard-Costa, qui s’est intéressée aux variations des vitesses de croissance au cours de la vie foetale, a observé une chute de la vitesse de croissance vers 35 SA mais une relance de la vitesse moyenne de croissance à partir 38 – 39 SA (56). Plusieurs études confirment l’augmentation du risque de macrosomie foetale en cas de dépassement de terme et Stotland a rapporté un risque multiplié par 3 pour une grossesse prolongée au-delà de 41 SA (22). Boyd a observé 2 fois plus d’enfant macrosome chez les patients ayant accouché entre 41 et 42 SA que chez celle ayant accouché avant 41 SA (16% versus 8,2%) (22). Selon A. Chantry (43), une étude fait en France en 2011, le risque de macrosomie est 5 fois plus important chez les nouveaux nés post-terme que chez les nouveaux nés à terme et selon Cheng Y. (45) ce risque est plus important à 42 SA avec OR à 5,6 (IC 95% = 4,0-7,8). Cette étude conforte la nôtre où pour les termes supérieurs à 41 SA présentent un OR à 4,96 (IC à 95% :0,43- 27,37).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1.GENERALITES
I.1. Définition
I.2. Epidémiologie
II.DIAGNOSTIC POSITIF
II.1. Interrogatoire
II.2. Examen clinique
II.3. Examen para clinique
III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
IV.DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
IV.1. Les facteurs de risques
IV.1.1. Facteurs de risques constitutionnels maternels
IV.1.2. Facteurs de risques constitutionnels paternels
IV.1.3. Facteurs de risques constitutionnels foetaux
IV.1.4. Facteurs de risques acquis
IV.1.5. Syndromes génétiques
IV.2. Les étiologies
IV.2.1. Dépassement de terme
IV.2.2. Diabète préexistant et diabète gestationnel
V.ACCOUCHEMENT DES MACROSOMES
V.1. Indications d’une césarienne prophylactique
V.2. Contre indication à la voie basse
V.3. Surveillance du travail
V.4. Accouchement par voie basse des macrosomes
V.5. Les complications
V.5.1.Conséquences sur le déroulement du travail et mécanique obstétricale
V.5.2. Complications maternelles
V.5.3. Complications foetales
ASPECT MEDICO-LEGAL
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
I-OBJETIFS
I.1. Objectif général
I.2. Objectif spécifique
II- CADRE D’ETUDE
II.1. Situation et surveillance
II.2. Personnels technique et administratif
III-MATERIELS ET METHODES
III.1. Méthodologie
III.1.1. Type d’étude
III.1.2. Période d’étude
III.1.3. Recrutement des patients
III.1.4. Critères d’inclusion
III.1.5. Critères d’exclusion
III.2. Paramètres d’études
III.3. Méthodes statistiques
IV.RESULTATS
IV.1.Etude descriptive
IV.1.1. Caractères épidémio-cliniques de la mère et les facteurs de risques
IV.1.1.1. Fréquence de la macrosomie
IV.1.1.2. L’âge
IV.1.1.3. La parité
IV.1.1.4. Les antécédents obstétricaux
IV.1.1.5. La taille maternelle
IV.1.1.6. Le poids de la mère en début de grossesse
IV.1.1.7. L’indice de masse corporelle
IV.1.1.8. Le gain de poids pendant la grossesse
IV.1.2. Caractères de la grossesse actuelle
IV.1.2.1. Les paramètres maternels
IV.1.2.1.1. L’âge gestationnel
IV.1.2.1.2. Le suivi prénatal de la grossesse
IV.1.2.1.3. Le dépistage du diabète gestationnel
IV.1.2.1.4. La hauteur utérine
IV.1.2.1.5. Le mode d’accouchement
IV.1.2.1.6. Les indications de la césarienne
IV.1.2.1.7. Les complications maternelles
IV.1.2.1.8. La durée de séjour de la mère
IV.1.2.2. Les paramètres foetaux
IV.1.2.2.1. Le poids à la naissance
IV.1.2.2.2. La taille du nouveau-né
IV.1.2.2.3. Le sexe du nouveau-né
IV.1.2.3. La morbidité néonatale
IV.1.2.3.1. Le score d’Apgar à la première minute
IV.1.2.3.2. Les complications néonatales
IV.2. Etude analytique
IV.2.1. Corrélation entre les paramètres
IV.2.1.1. Corrélation entre poids du nouveau-né et âge de la parturiente
IV.2.1.2. Corrélation entre poids du nouveau-né et parité
IV.2.1.3. Corrélation entre taille du nouveau-né et taille maternelle
IV.2.1.4. Corrélation entre complications foetales et mode d’accouchement
IV.2.1.5. Corrélation entre poids du nouveau-né et âge gestationnel
IV.2.1.6. Corrélation entre hauteur utérine et poids du nouveau-né
IV.2.1.7. Corrélation entre Indice de masse corporelle et poids du nouveau-né
IV.2.1.8. Corrélation entre gain du poids maternel et poids du nouveau-né
IV.2.2. Odds ratio
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I.DISCUSSION
I.1. Concernant les facteurs épidémio-cliniques de la mère
I.1.1. Fréquence
I.1.2. L’âge maternel
I.1.3. La parité
I.1.4. Les antécédents obstétricaux
I.1.5. Le diabète maternel
I.1.6. La taille maternelle
I.1.7. Le poids maternel
I.2. Concernant les caractères sur la grossesse actuelle
I.2.1. Les paramètres maternels
I.2.1.1. L’âge gestationnel
I.2.1.2. Corrélation entre la hauteur utérine et le poids foetal
I.2.1.3. Les modalités d’accouchement
I.2.1.4. Les complications maternelles
I.2.1.4.1. Morbidité maternelle
I.2.1.4.2. Mortalité maternelle
I.2.2. Les paramètres foetaux
I.2.2.1. Le poids foetal à la naissance
I.2.2.2. Le sexe du nouveau-né
I.2.2.3. Les complications néonatales
I.2.2.3.1. Morbidité néonatale
I.2.2.3.2. Mortalité néonatale
II.SUGGESTION
II.1 Pour les femmes enceintes
II.2. Pour le personnel de santé
II.3. Pour la communauté
II.4. Pour les autorités compétentes
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIES

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