ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX HEMORRAGIQUES

ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX HEMORRAGIQUES

ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX ISCHEMIQUES :

EPIDEMIOLOGIE :

Les AVCI représentent 82% des AVC dans notre étude. Ce taux ne diffère pas de celui de la littérature où les AVCI représentent 80% . Il constitue la troisième cause de mortalité générale, dans les pays industrialisés, après les cardiopathies et les cancers, et la première cause d’handicap physique acquis (37000 décès en 2003). Dans notre étude, la mortalité était de 58,3%.

AGE
L’âge moyen des cas était de 62,3 ans, l’incidence en augmentation avec l’âge : 75% des AVCI survenant après 65 ans, et d’après la littérature la fréquence des accidents vasculaires cérébraux après 65 ans est multipliée par trois, Dans notre étude, l’âge ne joue pas de rôle significatif dans la mortalité.

SEXE
Le sexe féminin était légèrement prédominant avec un sex- ratio de 0,82, ce qui concorde au série nationale, par contre aux séries occidentales  où le projet « Monitoring trends and déterminants in cardiovascular disease (MONICA) » de l’OMS qui se base sur la morbidité dans 27 pays l’incidence d’AVCI était plus élevée chez les hommes que chez les femmes. Cette prédominance féminine s’expliquerait par la variation des populations d’étude. La survie est en moyenne plus longue chez la femme après un AVCI avec une surmortalité masculine.

FACTEURS DE RISQUE
L’athérosclérose représente la cause essentielle des AVCI (40%). Les infarctus secondaires à une cardiopathie emboligène représentent 20 à 30% des cas environ un tiers des infarctus cérébraux ont une cause indéterminée (causes potentielles multiples) ou inconnue .

Hypertension artérielle (HTA)
L’hypertension artérielle(HTA) représentait le facteur de risque le plus fréquent dans notre série (40,4%) ce qui concorde au série nationale  41,6%, et au série occidentale 44,3%. L’augmentation du risque par rapport aux chiffres de la pression artérielle est logarithmique, il n’existe pas de valeur seuil. Pour toute augmentation de 5 mmHg de pression diastolique, le risque d’AVC augmente de 40%. Selon la littérature l’HTA multiplie par quatre le risque des infarctus cérébraux . Dans notre étude, l’HTA n’est pas un facteur déterminant dans la mortalité.

Diabète
Le diabète était le deuxième facteur de risque dans notre étude 25%. Le diabète était irrégulièrement suivi chez la plupart de nos patients et dans quelques rares cas était ignoré par certains. Ce risque se caractériserait par le fait que la présence de plus d’un facteur de risque exercerait un effet synergique sur le risque général de la maladie cardiovasculaire .

Cardiopathies
Les infarctus secondaires à une cardiopathie emboligène représentent selon des études 20 à 30% des cas , ce qui est proche à notre série 14,2%. La mortalité est en grande partie d’origine cardiaque. Ce mauvais pronostic global doit cependant être nuancé en fonction des différents facteurs, parmi lesquels figurent la comorbidité cardiovasculaire et la cause de l’AVC .

Obésité
L’obésité est définie par un indice de masse corporelle élevé (IMC) supérieur ou égale à 30 Kg/m2 et ou un rapport taille-hanche élevé (>0.90 chez les hommes et >0.85 chez les femmes) [3]. Dans notre étude l’obésité était retrouvée surtout dans la population féminine soit 10,7% de nos patients.

Alcool
La relation entre consommation d’alcool et risque d’AVC est biphasique. Une forte consommation d’alcool (à partir de 5verres par jour) augmente le risque de toutes les variétés d’AVC qu’il soit hémorragique (RR × 6) ou ischémique (RR × 3) [13].

ETUDE CLINIQUE:

MODE DE DEBUT:

Le début de la symptomatologie était brutal dans 91,66% ce qui est identique aux autres séries  Le diagnostic d’AVCI est évoqué devant les troubles neurologiques focaux d’installation soudaine, éventuellement associés à des troubles de la vigilance. Le déficit neurologique peut être maximum d’emblée ou s’accentuer, parfois par à coups, sur quelques minutes ou quelques heures, beaucoup plus rarement sur quelques jours. L’évolution ultérieure se fait vers une récupération plus ou moins complète ou vers le décès .

EXAMEN NEUROLOGIQUE A L’ADMISSION:

Etat de conscience
L’évaluation de degré de conscience par le score de Glasgow constitue le paramètre neurologique le plus fiable de mortalité. En effet, la profondeur du trouble de conscience prédispose à une évolution fatale des AVCI . Dans notre série, la présence d’un coma influence de manière significative la mortalité.

EXAMEN CARDIOVASCULAIRE:

Chiffres tensionnels
La tension artérielle diminue spontanément dans les jours qui suivent un AVCI sans traitement spécifique. Pour certains auteurs, une élévation des chiffres de la tension artérielle systolique ainsi que diastolique sont des facteurs prédictifs indépendants de la mortalité .

Examen cardiovasculaire
Un examen cardio-vasculaire complet permettra de détecter un trouble de rythme cardiaque, un souffle vasculaire dans un contexte fébrile (endocardite), une asymétrie des pouls radiaux (dissection aortique), un souffle carotidien (sténose carotidienne), une hypotension artérielle transitoire quelquefois responsable d’infarctus hémodynamique. Un signe de Claude Bernard-Horner (ptosis, myosis) orientera vers une dissection carotidienne ipsilatérale . L’incidence et la survie des AVCI chez les patients porteurs d’une sténose carotidienne est liée à l’existence ou non d’une ischémie myocardique concomitante .

ETUDE PARACLINIQUE:

TDM CEREBRALE:

La TDM cérébrale sans injection de produit de contraste différencie l’ischémie de l’hémorragie et permet de faire un diagnostic différentiel . Dans notre série la TDM cérébrale était pathologique dans 85,5% des cas et le territoire de l’artère sylvienne était le plus atteint dans 61,9% de nos patients, les mêmes résultats ont étaient constaté au série Hazim . La TDM cérébrale peut néanmoins identifier des signes précoces d’ischémie cérébrale tels qu’un effacement du noyau lenticulaire ou de la capsule externe par dédifférenciation substance blanche/substance grise, un effacement des sillons corticaux, une hypodensité systématisée au territoire artériel ou une hyperdensité au sein de l’artère occluse témoignant de la présence du thrombus (sylvienne blanche), aussi la TDM cérébrale peut-être couplée à la réalisation d’une angio-TDM qui permet une visualisation des artères des troncs supra-aortiques dans leurs portions extra et intra-craniennes . Enfin, le risque est multiplié par 4 s’il existe un effet de masse sur les ventricules ou sur la ligne médiane à la 72ème heure d’un AVCI . Dans notre série, l’effet de masse joue un rôle significatif dans la mortalité.

IRM CEREBRAL:

L’utilisation de l’IRM est alors hautement souhaitable, avec les séquences suivantes T2, T1, FLAIR, écho de gradient pour reconnaître une hémorragie, diffusion, perfusion, et trois dimensions (3D) time of fight (TOF). Elle permet d’étudier on un temps le parenchyme, les artères, les veines, la perfusion sanguine et d’identifier la nécrose ischémique, la pénombre ischémique et l’hémorragie cérébrale .

ECHOCOEUR: ECHOTRANSTHORACIQUE, ECHO-TRANSOESOPHAGIENNE ECHOGRAPHIE DOPPLER CERVICALE ET TRANSCRANIENNE :

En urgence, une échocardiographie par voie transthoracique et dans certains cas par voie transoesophagienne est justifiée en cas de suspicion d’endocardite infectieuse, prothèse valvulaire, embolies systématiques multiples, suspicion de dissection aortique. L’échographie doppler a un double objectif, étiologique et thérapeutique. Il doit pouvoir être accessible rapidement (dans le cadre d’un réseau) et est réalisé au mieux dans les 48 premières heures, surtout en cas d’accident ischémique transitoire ou d’accident vasculaire cérébral rapidement régressif. Le doppler transcrânien n’est pas réalisable dans tous les centres. Le rôle de l’échocoeur dans l’établissement du pronostic des AVCI est liée à la nature de la cardiopathie sous jacente et son propre pronostic .

CONCLUSION:

L’accident vasculaire cérébral est une pathologie fréquente, inquiétante qui demeure un véritable problème de santé publique, son pronostic reste grevé d’une morbidité et d’une mortalité lourdes, de ce fait, l’AVC doit être considéré comme une urgence diagnostique et thérapeutique. L’évaluation du pronostic est importante pour un patient victime d’un AVC, notre étude nous a permis de constater la mortalité précoce et importante de tous les types d’AVC souvent par engagement. Elle nous a permis aussi de définir certains éléments de mauvais pronostic comme la présence d’un coma, un effet de masse à la TDM cérébrale et la survenue d’infections nosocomiales.

Table des matières

INTRODUCTION 
PATIENTS ET METHODES 
PATIENTS
METHODES
ANALYSE STATISTIQUE
RESULTATS
ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX ISCHEMIQUES.
EPIDEMIOLOGIE
AGE
SEXE
FACTEURS DE RISQUE
ETUDE CLINIQUE
MODE DE DEBUT
EXAMEN NEUROLOGIQUE A L’ADMISSION
Etat de conscience
Signes neurologiques focaux
ETUDE PARACLINIQUE
TDM CEREBRALE
TELETHORAX
ELECTROCARDIOGRAMME
BIOLOGIE
Glycémie
Hémoglobine/hématocrite
PRISE EN CHARGE
EVOLUTION
ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX HEMORRAGIQUES
EPIDEMIOLOGIE
AGE
SEXE
FACTEURS DE RISQUE
ETUDE CLINIQUE
MODE DE DEBUT
EXAMEN NEUROLOGIQUE A L’ADMISSION
Etat de conscience
Signes neurologiques focaux
ETUDE PARACLINIQUE
TDM CEREBRALE
ELECTROCARDIOGRAMME
BIOLOGIE
Glycémie
PRISE EN CHARGE
EVOLUTION
DISCUSSION 
ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX ISCHEMIQUES
EPIDEMIOLOGIE
AGE
SEXE
FACTEURS DE RISQUE
Hypertension artérielle
Diabète
Cardiopathies
Obésité
Tabac
Alcool
ETUDE CLINIQUE
MODE DE DEBUT
EXAMEN NEUROLOGIQUE A L’ADMISSION
Etat de conscience
Signes neurologiques focaux
EXAMEN CARDIOVASCULAIRE
Chiffres tensionnels
Examen cardiovasculaire
ETUDE PARACLINIQUE
TDM CEREBRALE
IRM CEREBRAL
ELECTROCARDIOGRAMME
ECHOCOEUR : ECHOTRANSTHORACIQUE, ECHO-TRANSOESOPHAGIENNE
ECHOGRAPHIE DOPPLER CERVICALE ET TRANSCRANIENNE
BIOLOGIE
Glycémie
Hémoglobine – Hématocite
COMPLICATIONS
ENGAGEMENT CEREBRAL
FIEVRE ET INFECTION
COMPLICATIONS THROMBOEMBLIQUES
PRISE EN CHARGE
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Ventilation assistée
Hémodilution
Barbituriques
Traitement anti-oedémateux
TRAITEMENT SPECIFIQUE
Thrombolytiques
Neuroprotecteurs
ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX HEMORRAGIQUES
EPIDEMIOLOGIE
AGE
SEXE
FACTEURS DE RISQUE
Hypertension artérielle
Malformations vasculaires : Anévrysme, Angiopathie amyloïde
Tabac
Hypocholestérolémie
CLINIQUE
DEBUT
EXAMEN NEUROLOGIQUE A L’ADMISSION
Etat de conscience
Signes neurologiques focaux
CHIFFRES TENSIONNELS
PARACLINIQUE
TDM CEREBRALE
PONCTION LOMBAIRE
IRM CEREBRALE
ANGIOGRAPHIE CEREBRALE
BIOLOGIEv
Hémostase
Hyperglycémie
TRAITEMENT
TRAITEMENT SPECIFIQUE
Chirurgie
TRAITEMENT NON SPECIFIQUE
Maintien de l’hématose
Contrôle de l’hypertension artérielle
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS
Vasospasme
Hydrocéphalie
Ressaignement
EVOLUTION
MORTALITE
CAUSES DE DECES

CONCLUSION

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