ACCIDENTS ISCHEMIQUES GRAVES AU COURS DE LA DREPANOCYTOSE HOMOZYGOTE

Polymérisation de l’hémoglobine S

        La présence, dans la désoxyhémoglobine S, d’une valine remplaçant un glutamate en P6, amorce la cristallisation en créant des sites hydrophobes complémentaires sur les tétramères d’hémoglobine. La polymérisation de la désoxyhémoglobine S n’est que le mécanisme initiateur des manifestations pathologiques de la drépanocytose. Cette polymérisation aboutit à la formation d’un gel par les molécules de désoxyhémoglobine S. La formation du gel n’est pas un phénomène instantané : elle est précédée d’une période de latence qui correspond à la formation du noyau de cristallisation des molécules désoxygénées d’hémoglobine S qui s’agrègent selon une cinétique dépendant de leur concentration. De nombreux travaux ont permis de préciser les conditions physico-chimiques favorables à la gélification. Ce sont:
– la concentration en hémoglobine S, c’est le paramètre le plus important, il existe ainsi une « concentration minimale de gélification » (MGC) à partir de laquelle peut s’effectuer la réaction de polymérisation. Pour la désoxyhémoglobine S pure, elle est de 24 g/dl à 20 oc ; (37)
– le niveau de désaturation en oxygène est également un facteur déterminant puisque la forme oxygénée de 1 ‘hémoglobine S reste parfaitement soluble ;
– l’acidité du milieu intérieur ;
-une concentration élevée de 2-3 diphosphoglycérate (2-3DPG);
-l’élévation de la température entre 10° et 25°;
– une concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine élevée

Hémoglobine Fœtale (Hb F) et drépanocytose

        L ‘Hb F est un facteur pronostic important dans la drépanocytose puisque des taux élevés, supérieurs à 10%, inhibent partiellement la falciformation. (36). Le taux est extrêmement variable, s’échelonnant depuis 1% à 2% jusqu’ à 25% à 30%. Les molécules d’ Hb F s’intercalent dans le polymère d’ Hb S et interrompent leur croissance, ce qui explique leur effet bénéfique potentiel (61). C’est la raison pour laquelle la maladie ne s’exprime pas chez le nouveau-né et le jeune nourrisson chez qui il existe une prédominance de 1 ‘hémoglobine fœtale. Ainsi, des efforts thérapeutiques tendent essentiellement à inhiber la polymérisation de l’Rb S en augmentant la production d’Rb F par le biais d’un accroissement de la synthèse de la chaîne gamma de la globine (61). Les valeurs stables d ‘Hb F ne sont atteintes que vers l’âge de 5 7 ans, et les taux résiduels d’Rb F après la période néonatale sont statiquement différents d’un haplotype à 1’ autre.

Les crises vaso-occlusives

          Elles dominent la symptomatologie de la maladie drépanocytaire. Le signe principal est la douleur. La fièvre est inconstante. Les crises peuvent être spontanées (une fois sur deux) ou provoquées par un facteur déclenchant comme l’infection, le froid, la fièvre, la déshydratation, et toute situation entraînant une hypoxie. Les crises vaso-occlusives se présentent sous diverses formes suivant leur siège et l’âge du patient. Ainsi on distingue : le syndrome pied – main qui affecte 1′ enfant en général âgé de 6 à 12 mois et se caractérise par une tuméfaction douloureuse des mains et 1 ou des pieds qu’il ne mobilise plus ; les crises douloureuses abdominales qui sont retrouvées chez 1′ enfant. Elles peuvent correspondre à des infarctus intéressant la rate et le mésentère : un tableau caractéristique est celui de 1′ iléus paralytique avec un météorisme abdominal et des vomissements. Les coliques hépatiques révèlent souvent une lithiase les crises douloureuses des os longs : retrouvées en général chez le grand enfant et l’adolescent .Elles correspondent à des infarctus et touchent préférentiellement le fémur et l’humérus qui sont chauds, oedématiés, extrêmement douloureux, immobiles. Le sujet peut être fébrile .Il existe parfois un épanchement articulaire contigu. Plus rarement, l’infarctus osseux peut intéresser les vertèbres et les cotes.

Les mesures préventives générales

a. L’hyperhydratation : C’est une consigne simple d’hygiène de vie qui doit être expliquée dans les premiers mois de vie et est applicable à tout âge. La consommation de boisson doit être régulière, de 1′ ordre de 100 à 150 ml/kg chez le nourrisson, de 2 à 3 litres par 24 heures chez 1′ enfant et 1′ adolescent. Elles sont majorées en cas d’effort intense ou pendant la saison chaude.
b. Prévention des infections (11)
– La prédisposition des drépanocytaires aux infections et les risques d’aggravation qu’elles engendrent, font qu’à chaque examen clinique, la recherche d’un foyer infectieux doit être systématique.
– En plus des vaccinations courantes, il faudra effectuer les vaccinations contre le méningocoque, l ‘haemophilus influenzae b, les salmonelles, et l’hépatite B ;
– La vaccination par vaccin antipneumoccocique conjugué (prévenar) au deuxième , troisième , quatrième mois avec le rappel par le même vaccin vers 16 à 18 mois puis des rappels antipneumocoque par le vaccin pneumo 23 qui est renouvelé tous les 3 à 5 ans tout au long de la vie ;
– La pénicilline est prescrite systématiquement dés 1′ âge de 3 mois .Elle comporte une administration quotidienne de pénicilline orale en 3 prises chez le nourrisson et 2 prises chez l’enfant. La posologie allant de 50.000 à 100.000 UI /kg/24 heures;
– La prophylaxie antipalustre est nécessaire ;
– Le respect d’une bonne hygiène corporelle, dentaire et alimentaire.
c. Prévention des crises vaso-occlusives : Il s’agit d’éviter toutes les circonstances susceptibles de déclencher ou d’aggraver les crises c’est-à-dire l’hypoxie, l’ acidose, la déshydratation, la stase sanguine, le refroidissement.
– Les efforts physiques violents ou prolongés
– Les séjours en altitude
– La réhydratation doit être abondante surtout en milieu tropical.
d. Supplémentation en acide folique : La prescription d’acide folique doit être continue et à vie pour compenser les besoins secondaires à l’activité régénératrice intense de la moelle osseuse. La posologie est de: un comprimé de 5 mg tous les 2 jours chez l’enfant et là 2 comprimés tous les jours chez 1 ‘adulte.
e. Conseil génétique : Le dépistage des porteurs en milieu scolaire ou avant le manage et l’information sur le risque potentiel sont des moyens de prévenir la naissance de syndromes drépanocytaires majeurs. Le diagnostic prénatal peut être proposé aux sujets à risque qui ne souhaitent pas avoir d’enfants atteints de drépanocytose homozygote. La biologie moléculaire permet de faire le diagnostic de drépanocytose homozygote sans ambiguïté entre 8 et 12 semaines d’aménorrhée à partir d’une biopsie de trophoblastes ou par amniocentèse précoce entre 15 et 20 semaines d’aménorrhée.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
CHAPITRE I: GENERALITES SUR LA DREPANOCYTOSEO
I .1. Epidémiologie
I.1.1. Dans le monde
I.1.2. En Afrique
I.1.3. Au Sénégal
I.2. Physiopathologie
I.2.1. Polymérisation de l’hémoglobine S
I.2.2. Falciformation
1.2.3. Hémoglobine Fœtale (Hb F) et drépanocytose
I.3. Diagnostic
I.3.1. Drépanocytose homozygote
I.3.1.1. Manifestations cliniques
a. La maladie dans sa phase intercritique
b. Les crises vaso-occlusives
I.3.1.2. Diagnostic biologique
a. L’hémogramme
b. La mise en évidence de l’hémoglobine
b.l. Les tests de dépistage
b.2. Les tests électrophorétiques
b.3. La chromatographie liquide haute format
b.4. La biologie moléculaire
1.3.2. Drépanocytose hétérozygote
1.3.3. Drépanocytose et associations
1.3.3.1. Double hétérozygote SC
1.3.3.2. Double hétérozygote SBO thalassémie
1.3.3.3. Hétérozygote SB+ thalassémie
1.3.3.4. Autres associations
1.4. Facteurs pronostics
1.5. Traitement
1.5.1. Les modalités de la prise en charge
1.5.1.1. Les mesures préventives générales
a. L’hyperhydratation
b. Prévention des infections
c. Prévention des crises vasa-occlusives
d. Supplémentation en acide folique
e. Conseil et diagnostic prénatal
1.5.1.2. Traitement des crises vaso- occlusives
1.5.1.3. Perspectives thérapeutiques
a. L’hydroxyurée
b. Transplantation médullaire allogénique
c. Thérapie génique
CHAPITRE II : LES COMPLICATIONS
II 1 Les complications aigues
II.l. 1. Les accidents vaso-occlusives grave
II.l.l. 1. Les accidents vasculaires cérébraux
a. Physiopathologie
b. Diagnostic
c. Traitement
II.1 .1.2 Le syndrome thoracique aigu
a. Physiopathologie
b. Diagnostic
c. Traitement
II.1.1.3. Le priapisme
a. Physiopathologie
b. Diagnostic
c. Traitement
II.1.2. Les complications infectieuses
a. Physiopathologie
a.1. Phagocytose
a.2. Asplénie fonctionnelle
b. Diagnostic
b.l. Risque infectieux bactérien
b.2. Risques infectieux parasitaires
b.3. Risque infectieux viral
c. Traitement des complications infectieuses
11.1.3. Les complications anémiques
11.1.3.1. Crise de séquestration splénique aigue
a. Physiopathologie
b. Clinique
c. Paraclinique
a. Physiopathologie
b. Clinique
c. Paraclinique
11.1.3.3. Crise de déglobulisation
a. Physiopathologie
b. Clinique
c. Paraclinique
11.1.3.4.Traitement de l’anémie
11.2. Complications chroniques
11.2.1. Insuffisance rénale
a. Physiopathologie
b. Diagnostic
c. Traitement
11.2.2. Lithiase vésiculaire
a. Physiopathologie
b. Diagnostic
c. Traitement
11.2.3. Ostéonécrose aseptique
a. Physiopathologie
b. Diagnostic
c. Traitement
11.2.4. Ulcère de jambe
a. Physiopathologie
b. Diagnostic
c. Traitement
11.2.5. La rétinopathie drépanocytaire
a. Physiopathologie
b. Diagnostic
c. Traitement
11.2.6. Insuffisance cardiaque
a. Physiopathologie
b. Diagnostic
c. Traitement
11.2.7.Trouble de la croissance
a . Physiopathologie
b. Diagnostic
c. Traitement
DEUXIEME PARTIE: TRAVAIL PERSONNEL
CHAPITRE I : OBJECTIF DE L’ETUDE
CHAPITRE II : TYPE D’ETUDE
CHAPITRE III: CADRE D’ETUDE
CHAPITRE IV: PATIENTS ET METHODES
IV-1. Patients
IV-2. Méthodes
IV.2.1.Variables socio-démographiques
IV.2.2.Variables clinico-biologiques
IV.2.3. Les complications
CHAPITRE V: ETUDE STATISTIQUE
V-1. Analyse univariée
V-2. Analyse multivariée
CHAPITRE VI: RESULTATS
VI.l. Aspects socio-demographiques
VI.l.l. Age
VI.1.2. Sexe
VI.1.3. Le niveau scolaire
VI.1.4. Nombre de drépanocytaire dans la famiIle
Vl.l.S. Le niveau socio-économique
VI.2. Aspects clinico-biologiques
VI.2.1. Age de diagnostic
VI.2.2. Les circonstances de découverte
VI.2.3. Antécédent de transfusion
VI.2.4. Antécédent de crises vaso-occlusives
VI.2.5.Antécédents d’hospitalisations
VI.2.6. Hémogramme
VI.2. 7. Electrophorèse
VI.3. Les complications
VI.3.1. Fréquence
Vl.3.2.Types de complications
a. Les accidents ischémiques graves
b. Les complications chroniques
VI.4. Les facteurs de risques
VI.4.1. Etudes des facteurs de risques selon la préfence ou non de complications chroniques
a. Aspects socio démographiques
b. Aspects cliniques
c. Aspects biologiques
VI.4.2. Etudes des facteurs de risques selon la présence ou non des accidents  graves
a. Aspects socio-démographiques
b. Aspects cliniques
c. Aspects biologiques
VI.4.3. Synthèse des facteurs significatifs des complications chroniques
Vl.4.4. Synthèse des facteurs significatifs des accidents ischémiques
VI.4.5. Etude synthétique des facteurs détermi mtnt les complications chroniques chez les sujets drépanocylaires
VI.4.6. Etude synthétique des facteurs déterminant les accidents ischémiques graves chez les sujets drépanocytaire
CHAPITRE VII: COMMENTAIRES
VII.l. La prévalence des complications
VII.1.2. Les facteurs de risques
VII.l.l. Les facteurs socio-démographiques
VII.1.2. Les facteurs clinico-biologiques
CONCLUSION
REFERENCES

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