Accidents de parcours lors de la réalisation de la cavité d’accès endodontique 

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Accidents lors de la réalisation de la cavité d’accès endodontique

Lors de l’ouverture de la chambre pulpaire trois types d’accidents peuvent être mis en évidence.

Blocage instrumental (43)

Il s’agit d’une suppression partielle du plafond pulpaire qui limite la progression des instruments endocanalaires.
Les causes sont la méconnaissance de l’anatomie endodontique et surtout une mauvaise lecture de la radiographie préopératoire.
Ce type d’accident peut avoir comme conséquences une butée ou une fracture instrumentale.
Face à ce cas de figure, le praticien devra relire la radiographie préopératoire et éliminer à l’aide d’une fraise à pointe mousse le restant du plafond pulpaire en vue d’une détermination clinique des entrées canalaires.

Butée

C’est l’élimination exagérée du plafond pulpaire qui donne naissance à des butées. Cet accident est du aux mêmes étiologies qu’au précèdent.
La butée peut aboutir à une fragilisation des parois favorisant ainsi le risque de fracture coronaire. Face à cet accident, le praticien devra envisager une obturation coronaire avec un ciment verre-ionomère et de refaire la cavité d’accès endodontique en vue d’avoir une cavité à quatre parois.

Perforation

En fonction de leur orientation nous pouvons distinguer deux types de perforations :
– perforations externes (coronaires).
– perforations internes (du plancher pulpaire).
Les étiologies varient suivant le type de perforation (42) :
• Les perforations externes sont dues à :
– une instrumentation inadéquate,
– une méconnaissance de l’anatomie dentaire,
– et une malposition dentaire.
• Les perforations internes relèvent :
− de la méconnaissance de la morphologie pulpo-radiculaire (axe corono-radiculaire),
− de l’extension insuffisante de la cavité d’accès endodontique,
− et de la présence de calcifications intrapulpaires.
Les conséquences sont (11) :
− les perforations externes peuvent être à l’origine de la formation d’un abcès gingival au niveau cervical,
− les perforations internes peuvent entraîner une pathologie de la furcation au niveau des pluriradiculées.
La conduite à tenir varie en fonction de l’étendue de la perforation (11).
– En cas de perforation de petite étendue :
Avant de procéder au traitement endodontique qui seul offre toutes les chances de succès il faut procéder :
− au lavage de la plaie opératoire au sérum physiologique,
− à l’hémostase et au tamponnement,
− à l’application et à une condensation légère d’hydroxyde de calcium sur la plaie,
− à l’application d’un ciment de type IRM (intermediate restaurative matériel) qui protégera l’hydroxyde de calcium suivi de l’obturation canalaire à la gutta percha.
– En cas de perforation de grande étendue :
Le pronostic est incertain. Il faut une intervention chirurgicale, une amputation consistant à l’élimination d’une racine de la dent, ou l’avulsion dentaire.

Accidents lors du nettoyage et de la mise en forme canalaire

L’introduction d’un instrument le long d’un canal engendre une multitude de forces qui s’exercent tant sur ses lames que sur les parois canalaires. Ces contraintes peuvent s’additionner ou, au contraire, s’opposer en direction et/ou en intensité ; l’instrument et la dentine sont soumis à des vecteurs de forces d’intensité et de direction opposées. Mal maîtrisées, ces contraintes peuvent dépasser la limite de la résistance de l’instrument ou celle de la dentine radiculaire et entraîner des « accidents de parcours » (33). La compréhension de la dynamique instrumentale de ces contraintes est cruciale pour le contrôle et la prévention des accidents de parcours.

Dynamique instrumentale

Cette dynamique est essentiellement due à deux paramètres : l’effet de gaine et l’effet de pointe (33).

Effet de gaine

Ce paramètre englobe toutes les contraintes exercées sur l’instrument par les parois amélodentinaires. L’exemple le plus pertinent est celui d’une cavité d’accès trop étroite et/ou mal orientée par rapport à la trajectoire du canal dont elle doit permettre l’accès direct. Les bords amélodentinaires de la cavité ont tendance à transmettre à l’instrument des forces de cisaillement par rapport à son axe.
L’instrument subit un fléchissement et se trouve en flexion élastique. Si la contrainte déflectrice persiste et augmente d’intensité, le seuil de la déformation réversible de l’instrument peut alors être dépassé, atteignant celui de sa déformation irréversible(34).
L’instrument se trouvant en flexion élastique va répondre pour retrouver son état initial par une déflexion qui le place en phase active empêchant sa pénétration centrée selon l’axe longitudinal du canal. Les lames concernées par cette déformation vont avoir, au niveau de la paroi opposée à la contrainte latérale, une plus grande efficacité de coupe qui peut être à l’origine d’usure localisée et anormale de la dentine radiculaire. Cet accident modifie, peu à peu, le trajet canalaire et peut entraîner une perforation (57).

Effet de pointe

En ce qui concerne l’efficacité de coupe, la pointe des instruments endodontiques joue un rôle prédominant par rapport à l’ensemble des lames de la portion conique (55).
L’effet de pointe se met en place à chaque fois que l’instrument se trouve en flexion élastique et exprime donc la projection, sous l’effet de gaine, de l’extrémité de l’instrument dans une trajectoire arbitraire qui n’est ni conforme à celle du canal, ni au vecteur de la force de poussée imprimée sur l’instrument par l’opérateur (24).
Des travaux récents ont confirmé cette hypothèse qui est, maintenant, à l’origine des instruments à pointe modifiée (34).

Accidents lors de la pénétration du tiers cervical

Il s’agit de méfaits provoqués par la petite instrumentation endocanalaire lors des premiers stades de la pénétration canalaire.

Butée cervicale (34)

La butée dans la région cervicale du canal se produit à la suite d’une interférence de l’instrument avec la surface pariétale située, soit au niveau de la cavité d’accès endodontique, soit à l’entrée canalaire.
Les facteurs étiologiques sont une insuffisance d’accès et de visibilité directe à l’entrée et au niveau du tiers cervical du canal.
La butée cervicale peut donner naissance à une :
− perte de la longueur de travail,
− difficulté de renégocier le trajet canalaire.
Il est possible de retrouver le trajet canalaire, au delà de la butée, si le segment coronaire est correctement redressé et, de ce fait, si tout effet de gaine est totalement supprimé.
Le pronostic de cet accident est mauvais dans la mesure où il est impossible de mettre en forme la totalité de l’espace canalaire.

Faux canal (9)

Le faux canal est une route artificielle partant de la chambre pulpaire ou du canal et aboutissant dans le periodonte.
Parmi les causes essentielles on retrouve la :
– connaissance imparfaite de l’anatomie pulpaire,
– mauvaise utilisation des instruments endocanalaires.
Les conséquences sont :
– lésion ligamentaire chronique (granulome),
– perforation.
Face à ce type d’accident, le faux canal doit être préparé et obturé.

Perforation cervicale

La caractéristique d’une perforation cervicale tient au fait que son trajet étant tangentiel à l’axe de la racine, son ouverture sur la surface radiculaire est déchiquetée, ovale et a un contour irrégulier (59). La perforation cervicale peut être due à :
− une ouverture insuffisante de la cavité d’accès endodontique,
− une fausse route non détectée par le praticien.
Les symptômes sont (59) :
− difficulté de retour au trajet apical,
− une hémorragie soudaine,
− la perte de la sensibilité tactile du confinement canalaire.
− des douleurs en per et postopératoire, abcès et fistule.
− difficulté de sécher le canal.
L’obturation d’une perforation cervicale par la voie endodontique peut revêtir deux approches radicalement différentes :
Obturation de la perforation en même temps que celle du canal (34) :
L’obturation de la perforation peut se faire de façon simultanée avec celle du canal lorsqu’il est impossible d’ajuster, en même temps, un cône de gutta percha dans la perforation et un autre dans le canal.
Cette situation se présente lorsque le canal et la perforation partagent le même segment coronaire. Leur obturation se fait par la technique de compactage vertical à partir d’un cône de gutta-percha placé dans le vrai canal.
Obturation de la perforation dans un temps opératoire indépendant par rapport au canal (19):
On obturera une perforation comme un canal supplémentaire à chaque fois qu’elle a un trajet coronaire indépendant de celui du vrai canal. Néanmoins, dans ce cas, quelques précautions élémentaires sont indispensables.
• détermination de sa profondeur :
La détermination radiographique de la profondeur d’une perforation tangentielle, située du coté vestibulaire ou lingual, n’est pas aisée. Dans tels cas, afin de prévenir une obturation débordante lors du traitement par voie endodontique, il faut recourir :
− aux incidences rétroalvéolaires excentrées,
− aux moyens électroniques de la détermination de la longueur de travail,
− au test de la pointe de papier ; tant qu’une pointe de papier revient tachée de sang ou d’exsudat, il convient de réduire la pénétration de la prochaine pointe de papier(35).
Ainsi, de proche en proche, il est possible de déterminer avec exactitude, en couplant les renseignements obtenus par ces trois tests, la profondeur de la perforation.
• obtention de la conicité :
L’obtention de la conicité préalable, avant de procéder à l’obturation, contrairement au cas précèdent, est une condition nécessaire pour prévenir des débordements du matériau et assurer l’étanchéité requise (35).
• cône moulé :
Le modelage de la gutta-percha, préalablement plastifiée à la chaleur ou au chloroforme, permet un contact intime entre le matériau d’obturation et les irrégularités de surface au niveau de la perforation.

Accidents lors de l’élargissement canalaire

Epaulements ou ressauts

L’action incontrôlée des limes au niveau des tiers moyen et apical en est le plus souvent à l’origine.
L’étude de la dynamique instrumentale nous conduit à poser un principe de base : lorsqu’un blocage est constaté, les manœuvres instrumentales doivent s’effectuer en dehors de tout mouvement de poussée et de rotation, au risque d’une modification iatrogène du trajet canalaire ou d’une fracture (34).
Afin que le principe de base, ci-dessus énoncé, puisse être respecté, le concept suivant est proposé : les instruments de plus gros diamètre seront utilisés progressivement en deçà de l’endroit du blocage, la conicité préalable, ainsi obtenue au niveau du segment initialement accessible du canal, permet ensuite le passage centré des instruments plus fins au delà de l’endroit du blocage.

Fracture instrumentale

La fracture instrumentale signifie une augmentation insupportable de l’effet de gaine produit par la résistance pariétale sur les lames de l’instrument (43).
La figure 2 illustre une fracture instrumentale au niveau de la racine mesiale de la première molaire mandibulaire.
Les étiologies sont (29):
− un excès de fatigue de l’instrument endocanalaire (stérilisation répétée, réutilisation d’instruments de petit diamètre),
− un raclage effectué avec application d’une force excessive sur l’instrument,
− facteurs anatomiques défavorables (canal coudé).
Une seule conséquence est possible face à ce type d’accident qui est l’impossibilité d’accéder au reste du canal et de procéder à sa préparation.
Face cet accident il faut, tout d’abord, évaluer les possibilités de récupérer le fragment restant au canal, et si le cas est trop difficile penser à fermer la dent et à référer le patient enfin ne pas tenter de récupérer l’instrument fracturé sans avoir un plateau technique adéquat pour ne pas aggraver la situation.
La situation anatomique du fragment, confirmée par la radiographie rétroalvéolaire commande la conduite à tenir.
• abstention thérapeutique :
Si l’instrument fracturé est stérile, que toutes les mesures d’asepsie ont été respectées et que l’obturation canalaire assurera toutes les qualités d’une obturation hermétiques.
En effet, devant cet accident le praticien devra trouver les causes de la fracture (interférences coronaires) et les éliminer avant de remettre un deuxième instrument dans le canal.
• Les thérapeutiques mécaniques :
Elles sont indiquées pour les cas où, l’instrument fracturé siège au tiers supérieur (le cas le plus favorable) ou moyen du canal.
− Méthode de frottement latéral :
Après avoir éliminé toutes les causes responsables de la fracture, il faut tenter de passer à coté du fragment fracturé pour amener les solutions d’irrigation au delà de celui-ci.
− Méthode de MASSERANN (37) :
Il a eu l’idée d’extraire le fragment d’instrument en introduisant autour de lui un tube qui l’enchâsse et qui permet de le sortir.
En effet, le tube Trépan doit avoir un diamètre permettant le passage de l’instrument cassé. Ce tube introduit dans le canal va être tourné à la main et progressera jusqu’au contact du fragment puis l’englobera.
Pour cela, une préparation préalable du canal s’avère nécessaire pour permettre l’engagement du tube. Un mandrin coulissant dans le tube trépan vient coincer le fragment en le forçant contre une fenêtre aménagée : l’instrument coincé est alors extrait.
Remarque : le tube trépan ne peut être utilisé que dans un canal relativement rectiligne.
• Les thérapeutiques chimiques (11)
Le but repose sur l’utilisation des propriétés dissolvantes de certains produits chimiques qui s’exercent soit sur : la paroi canalaire ou le métal de l’instrument fracturé.
Leur utilisation est limitée par : le risque de léser les canaux radiculaires sains par le solvant ; le risque de franchissement du foramen apical par ces produits ; et par la durée de leur action.
Parmi les produits utilisés nous citerons :
− les chélateurs (EDTA, Largal ultra).
− les acides forts (acide chlorhydrique).
− et le trichlorure d’iode.
• Les thérapeutiques chirurgicales
De nombreuses méthodes chirurgicales peuvent être envisagées suivant le cas clinique qui se pressente au praticien.
− La résection apicale :
Lorsque le fragment fracturé est situé au tiers apical d’une racine accessible chirurgicalement.
− L’amputation radiculaire :
Réservée principalement aux molaires inférieures sauf en cas de fusion radiculaire.

Accidents lors de la pénétration apicale

La présence fréquente d’une courbure apicale est un facteur prédisposant important des accidents de parcours apicaux.
Pour en être convaincu, il suffit de songer au fait que les accidents de parcours sont plus fréquents lors de la préparation des canaux courbes et fins (24).
En effet, les altérations du trajet canalaire à l’apex sont très fréquentes et passent très souvent inaperçues par le praticien et sur la radiographie de contrôle.

Butée apicale

Il s’agit d’une altération, très localisée, du trajet canalaire, située sur la paroi opposée à la courbure apicale, à l’endroit ou elle s’amorce.
La présence d’une butée apicale est la cause la plus fréquemment rencontrée lorsque l’obturation se trouve trop courte par rapport à la longueur de travail (57).
Là encore, de la même façon que pour les accidents cervicaux, le blocage de l’instrument, au niveau de la courbure apicale, marque le point de départ des accidents apicaux (34).
Les conséquences et les possibilités thérapeutiques d’une butée apicale sont similaires, à celles de la région cervicale. Néanmoins, le pronostic direct va dépendre du degré du débridement et du nettoyage du segment apical obtenus avant que l’accident ne survienne. En cas d’échec, l’accès chirurgical vise à éliminer les millimètres apicaux non intéressés par les manœuvres de nettoyage et de mise en forme (34).

Le sablier apical :

La formation d’un sablier apical est consécutive à un transport du foramen apical (25).
En effet, Il peut se produire à l’intérieur des structures apicales et être a l’origine d’un transport interne lorsque la longueur de travail est trop courte. Il peut aussi se faire sur la surface radiculaire de l’apex et être à l’ origine d’un transport externe du foramen lorsque les manœuvres instrumentales ont été faites au même niveau ou au delà de la sortie apicale du canal (25).
Quoi qu’il en soit, le sablier apical aboutit toujours à une altération de la conicité naturelle du canal due à l’effet de pointe des instruments en phase de flexion élastique (30).
En effet, l’extrémité de l’instrument en flexion élastique se met en phase active et ne peut plus suivre, de façon centrée, le trajet canalaire. De plus, par sa déflexion, il a tendance à restituer l’énergie emmagasinée, cette énergie de ressort, appelée aussi mémoire élastique, confère a l’instrument une efficacité de coupe plus importante sur la paroi opposée à la courbure apicale (34).
L’usure plus accentuée de cette paroi par rapport à l’autre aboutit, au cours de l’introduction progressive des instruments, à un élargissement en forme de sablier (30).
Les facteurs étiologiques sont essentiellement (36) :
− la flexion élastique que subit la pointe des instruments rectilignes introduits les uns après les autres au niveau de la courbure apicale,
− l’insuffisance d’irrigation,
− l’introduction apicale des instruments de fort calibre (au delà de 25/100 de mm) lors de la préparation des canaux courbes et fins (canaux mésiaux des molaires, incisive latérale maxillaire).
Le sablier peut donner naissance à un faisceau de signes, tels que (34) :
− douleur et sensibilité inexpliquées survenant après le traitement sans, qu’avec le temps, on assiste à une rémission probante. Dans ce cas, l’antibiothérapie associée aux anti-inflammatoires s’avère souvent peu efficace et la radiographie n’est pas forcement une aide au diagnostic,
− tests de percussion positifs et persistants après l’obturation,
− apparition à moyen et à long terme, d’une lésion d’origine endodontique ou absence de sa guérison.

Perforation de la courbure apicale

Le sablier apical a un mauvais pronostic, dans la mesure où il est impossible de satisfaire au critère de l’étanchéité de la gorge apicale. Si cette altération a abouti à une perforation, le dépassement du matériau de l’obturation canalaire, souvent inévitable, constitue un signe révélateur de l’absence d’obturation volumétrique (34).
Lors de la formation d’un sablier, en raison de la réduction progressive de la longueur du travail consécutive au redressement de la courbure apicale, cette altération aboutit souvent à une perforation apicale associée à la création d’un foramen artificiel (34).
Les conséquences d’une perforation apicale sont(34) :
− hémorragie soudaine au cours de la mise en forme alors que la dent paraissait silencieuse au départ des manœuvres instrumentales précédentes,
− apparition de douleurs et d’inconfort au cours de la mise en forme canalaire,
− douleurs à la percussion, tuméfaction et flambée infectieuse en post opératoire,
− difficulté de sécher le canal,
− radiographie « dernière lime en place », au terme de la phase instrumentale, révélant un trajet canalaire différent de celui du cathétérisme.
L’ultime possibilité thérapeutique reste l’endodontie chirurgicale visant à établir l’étanchéité apicale par accès chirurgical.

Hémorragies (41)

Les causes d’hémorragie sont :
− le franchissement répété des limites apicales des instruments endocanalaires,
− la dilacération du tissu pulpaire,
− et la présence d’une perforation ou fausse route.
La conduite à tenir varie en fonction du temps de la préparation canalaire
• Hémorragie en début de préparation canalaire :
− contrôler la longueur de travail,
− éliminer la pulpe une fois la limite apicale est établie,
− et continuer la préparation sous irrigation abondante d’hypochlorite de sodium à 2.5%.
• Hémorragie brutale en cours de préparation canalaire :
− contrôler la longueur de travail,
− s’assurer qu’il n’existe pas de faux canal,
− et faire l’hémostase avec la solution d’irrigation pendant 4 à 5min avant de reprendre l’acte opératoire.
• Hémorragie en fin de préparation canalaire :
− faire l’hémostase avec la solution d’irrigation,
− sécher le canal à l’aide de pointe en papier assez large marquant la longueur de travail,
− et obturer avec précaution.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITERATTURE
I. TRAITEMENT ENDODONTIQUE
1.1. Définition
1.2. Objectifs
1.3. Indications
1.4. Contre-indications
1.4.1. Insuffisance du support parodontal
1.4.2. Impossibilité de préparation canalaire
1.4.3. Dent délabrée non restaurable
1.4.4. Résorption massive
1.4.5. Fractures verticales
1.5. Phases du traitement endodontique
1.5.1. Diagnostic
1.5.1.1. Anamnèse générale et bucco-dentaire
1.5.1.2. Examen clinique
1.5.1.3. Examens complémentaires
1.5.2. Phase préparatoire
1.5.2.1. Cavité d’accès endodontique
1.5.2.2. Nettoyage et mise en forme canalaire
1.5.3. Obturation canalaire
1.5.3.1. Objectifs
1.5.3.2. Conditions indispensables à l’obturation
II. ACCIDENTS DE PARCOURS
2.1. Accidents de parcours lors de la réalisation de la cavité d’accès endodontique
2.1.1. Blocage instrumental
2.1.2. Butée
2.1.3. Perforation
2.2. Accidents lors du nettoyage et de la mise en forme canalaire
2.2.1. Dynamique instrumentale
2.2.1.1. Effet de gaine
2.2.1.2. Effet de pointe
2.2.2. Accidents lors de la pénétration du tiers cervical
2.2.2.1. Butée cervicale
2.2.2.2. Faux canal
2.2.2.3. La perforation cervicale
2.2.3. Accidents lors de l’élargissement canalaire
2.2.3.2. Fracture instrumentale
2.2.4. Accidents lors de la pénétration apicale
2.2.4.1. Butée apicale
2.2.4.2. Sablier apical
2.2.4.3. Perforation de la courbure apicale
2.2.4.4. Hémorragie
2.3. Accidents lors de l’obturation canalaire
2.3.1. Le dépassement apical de ciment
2.3.2. Le dépassement de cône
2.3.3. Sous obturation
2.3.4. Hémorragie
2.3.5. Fracture radiculaire
PARTIE II : TRAVAIL PERSONNEL
I. JUSTIFICATION ET INTERET
1.1. Présentation du problème
1.2. Objectif
II. MATERIELS ET METHODES
2.1. Matériels
2.2. Méthodes
2.2.1. Type et cadre d’étude
2.2.2. Critères d’inclusion
2.2.3. Critères de non inclusion
2.2.4. Collecte des données
2.2.5. Analyse statistique
III.RESULTATS
3.1. Caractéristiques de l’échantillonnage
3.1.1. Patients
3.1.1.1. Répartition des patients selon le sexe
3.1.1.2. Répartition des patients selon l’âge
3.1.2. Praticiens
3.1.3. Dents causales
3.2. Prévalence des accidents de parcours
3.2.1. Résultats globaux
3.2.2. Résultats selon le niveau d’étude
3.2.3. Résultats selon la dent causale
3.2.4. Résultats selon le diagnostic
3.2.5. Résultats selon l’étape opératoire du traitement endodontique
3.2.5.1. Résultats globaux
3.2.5.2. Résultats selon la technique de préparation canalaire
3.2.5.3. Résultats selon la technique d’obturation canalaire
3.2.6. Résultats selon la période de l’année académique
3.3. Fréquence des accidents de parcours
3.4. Facteurs étiologiques des accidents de parcours
IV.DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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