Soutenance mémoire
L’organisation mondiale de la santé définit l’accident vasculaire cérébral (AVC) comme étant le développement rapide des signes cliniques localisés ou globaux, de dysfonctionnement cérébral avec des symptômes pouvant conduire à la mort sans autre cause apparente qu’une origine vasculaire [47]. Le terme d’accident vasculaire cérébral ne s’applique pas à une affection donnée, mais à un ensemble d’affections définies par la nature des lésions cérébrales et vasculaires en cause [14]. Ainsi, concernant l’atteinte artérielle, sont définies schématiquement quatre grandes variétés d’AVC :
– L’hémorragie sous- arachnoïdienne (HSA),
– L’hémorragie cérébrale (HC),
– L’accident ischémique transitoire (AIT),
– L’Accident ischémique constitué (AIC) (ou infarctus cérébral).
Outre ces accidents d’origine artérielle, il existe une cinquième variété d’AVC définie par la présence d’une thrombose au sein du système veineux cérébral : La thrombose veineuse cérébrale (TVC). Au Sénégal, les AVC constituent la première affection neurologique du sujet âgé. Ils représentent 30% des hospitalisations et sont responsables de 2/3 de la mortalité dans le service de neurologie de FANN à Dakar [43-44] avec une prédominance des AVCI. L’imagerie est une étape indispensable dans la prise en charge des patients puisqu’elle a un rôle de confirmation du diagnostic, d’orientation étiologique et d’indication thérapeutique. Cette importance croissante est liée aux progrès techniques, qui offrent une rapidité de réalisation et une caractérisation lésionnelle de plus en plus fine. Depuis 2009, la Haute Autorité de santé française (HAS) [24] recommande l’accès à l’imagerie cérébrale 24 h/24 et 7 j/7 pour tous les patients suspects d’AVC aigu, en privilégiant dès que possible l’IRM. Or, cette modalité d’imagerie est encore peu accessible en urgence et le scanner est donc la technique privilégiée dans de nombreux centres. Qu’il s’agisse des AVC ischémiques ou hémorragiques, la prise en charge en urgence suppose avant tout, d’accéder rapidement à l’examen d’imagerie qui permettra d’identifier la nature de l’AVC et d’administrer le traitement approprié dans les meilleurs délais.
CADRE D’ETUDE
Description
L’étude s’est déroulée dans le service de radiologie du Centre hospitalier national de Pikine (Dakar). Les services concernés dans la prise en charge de l’AVC sont les services d’accueil des urgences, et de radiologie. Le service de radiologie et d’imagerie médicale du CHNP est constitué de deux bâtiments comprenant :
– Un bureau du chef de service,
– Un secrétariat,
– Un bureau du responsable des techniciens,
– Quatre salles d’examen,
Comme plateau technique, il faut noter un scanner de 16 barrettes, une table télécommandée de radiologie conventionnelle et un mammographe. Deux appareils d’échographie de marque Général Electrique Logiq F8, MINDRAY DC6 doté chacun d’une sonde sectorielle de 3,5MHz, d’une sonde linéaire de 7,5MHz et d’une sonde endocavitaire de 8MHz avec les fonctions de Doppler pulsé et couleur.
DISCUSSION
Au décours de notre étude, le scanner cérébral nous a permis:
– de poser le diagnostic des AVC
– d’apprécier leur mécanisme
– de guider la prise en charge thérapeutique
Cependant, le scanner cérébral reste un examen invasif, dans la mesure où le protocole complet est fortement irradiant [39]. Ainsi, compte tenu de son innocuité, de sa sensibilité et de sa spécificité l’IRM avec ses séquences de diffusion, de perfusion et de 3D TOF constitue la modalité de choix en imagerie de l’AVC à sa phase hyper aiguë et doit être préférée au scanner chaque fois que possible [17-23]. L’étude nous a permis d’évaluer la proportion des patients vus avant la 6ème heure et pouvant bénéficier d’un traitement urgent notamment la thrombolyse en cas d’AVCI. Toutefois, seul un petit pourcentage des victimes d’AVC peut bénéficier de ce traitement, ceci principalement en raison des délais écoulés avant l’arrivée du patient dans un hôpital pratiquant la thrombolyse [19]. Parmi les 3 cas d’AVCI vus au scanner dans les 6 premières heures suivant le déficit moteur aucun n’a pu bénéficier de la thrombolyse. D’où la nécessité d’une unité neuro-vasculaire munie d’un plateau technique complet facilitant la réalisation des gestes de thrombolyse en urgence dans nos hôpitaux.
Délais entre l’installation du déficit, l’admission et la réalisation du scanner
Ces délais ont été répertoriés comme suit :
● Délai entre l’installation du déficit et l’admission :
Dans 52,5% des cas, le délai entre le déficit et l’admission était inférieur ou égal à 24H. Ce pourcentage reste élevé comparativement aux études faites par MAPATANO [31] (12.5%) à la région de Diourbel et NDICHOUT [32] (26%) à la région de Thiès.
Cela peut être expliqué par le fait que l e C H N P est connu comme la principale destination des patients dans la banlieue de Dakar. Dans notre série 7 patients (7%) ont consulté dans les 6 heures ayant suivi les premiers symptômes cliniques. Ce faible taux de consultation pourrait être expliqué par une méconnaissance de cette pathologie. En fait, le temps constitue un facteur pronostic crucial dans la prise en charge initiale des AVC. On ajoute à cela le fait que certain nombre de patients transitent d’abord chez les tradi-praticiens où ils perdent beaucoup de temps avant d’être acheminés dans de structures de soins appropriées. Il est donc important de réaliser des campagnes d’information du public afin d’améliorer le niveau de connaissance générale vis-à-vis de l’AVC, qu’il s’agisse de la reconnaissance des symptômes ou de l’existence et de l’importance d’un traitement médical urgent. Ce qui les incitera à consulter, dans les plus brefs délais, une structure de santé dotée d’un scanner.
● Délai entre l’admission et la réalisation du scanner cérébral : 99% des patients ont bénéficié d’un scanner cérébral dans les 24H ayant suivi l’admission à l’hôpital. Nos résultats dépassent de loin ceux retrouvés par MAPATANO [31] (25%), FATHALLAH [20] (57.5%) et NDICHOUT [32] (10.8%).
L’accessibilité de l’examen scanographique au CHNP constitue un point fort dans la prise en charge multidisciplinaire de l’AVC, soulignant le rôle primordial qu’assure notre équipe de radiologie (de jour et de garde) dans la prise en charge de cette pathologie. 83,2% des patients avait bénéficié d’un scanner cérébral dans les 6 heures après leur admission. WOIMANT [50] a rapporté dans son étude un pourcentage de 50% des patients pour lesquels un scanner cérébral a été effectué dans les 2 heures suivant leur admission.
Il faut souligner aussi, le nombre très élevé des admissions faites au niveau du service des urgences qui n’est géré que par un seul médecin de garde. Ce qui retarde l’examen clinique des patients et indirectement la réalisation du scanner. D’où la nécessité d’établir un poste de tri des patients aux urgences. D’autres facteurs pourraient être pourvoyeurs d’une augmentation de ces délais:
– Financiers: souvent les accompagnants des malades mettaient du temps pour réunir les frais nécessaires pour la réalisation du scanner.
– Médicaux: difficulté d’acheminer les patients au service de radiologie suite à l’indisponibilité de brancardier et/ou de chariot.
● Délai entre l’installation du déficit et la réalisation du scanner cérébral : Dans notre série 42,6% des cas, le scanner cérébral a été effectué dans les 24H suivant l’installation du déficit neurologique. MAPATANO [31] et FATHALLAH [20] ont trouvé respectivement 40% et 57,5% ce qui va dans le même sens que nos résultats. Quant à NDICHOUT [32] dans son étude elle a rapporté 10,8%. L’étude des différents délais a permis de conclure au fait que le retard de réalisation du scanner cérébral est dû essentiellement au délai d’acheminement des patients au service des urgences. En effet nous avons noté que :
– 48% des patients ont consulté aux urgences au-delà de la 24ème heure après les premiers signes cliniques.
– et il n’était pas noté de retard significatif entre l’admission et la réalisation du scanner car 83 ,2 % des patients ont bénéficié d’un scanner moins de 6 heures après leur admission aux urgences.
Répartition selon le mécanisme d’AVC
La prédominance des AVCI était nette avec une fréquence de 87.1%. Ces résultats sont similaires des études faites dans les autres régions du Sénégal [31-20-32-51], notamment à Saint Louis où YOUSSEF [51] a rapporté une fréquence d’AVCI de 87.6%. Cette prédominance des AVCI est rapportée dans la plupart des publications et serait liée à la multiplicité des facteurs de risque cardiovasculaires [42-53]. En effet 56.1% des patients étaient porteurs d’HTA, 16.9% étaient diabétiques et 22.5% porteurs d’une cardiopathie emboligène.
Répartition des AVCI selon les territoires vasculaires
Le territoire de la cérébrale moyenne était le siège de prédilection des AVCI avec une fréquence de 49.5%. Ce résultat est similaire à celui retrouvé par MAPATANO [31] 2015 (Diourbel) qui a rapporté une fréquence de 50% mais inférieur à celui retrouvé par YOUSSEF [51] 2014 (Saint Louis) avec une fréquence de 64.1% ainsi que par NDICHOUT [32] 2015 (Thiès) avec une fréquence de 71.6%. Cette fréquence élevée s’explique par le fait que l’artère cérébrale moyenne est anatomiquement la plus grosse branche de la terminaison carotidienne ce qui explique la prédominance des ischémies à son niveau.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. MATERIELS ET METHODE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Description
1.2. Personnel
2. TYPE PERIODE ET DUREE D’ETUDE
3. PATIENTS ET MÉTHODOLOGIE
3.1. Patients
3.1.1. Critères d’inclusion
3.1.2. Population d’étude
3.1.3. Données épidémiologiques
3.1.4. Données cliniques
3.2. Méthodologie
3.2.1. Scanner cérébral
3.2.2. Procédure de réalisation de l’examen
3.2.3. Paramètres étudiés
3 . 3. Analyse statistique
3 . 3. 1. Recueil et saisie des données
3.3.2. Traitement et Analyse des données
II. RESULTATS
1. Délais entre l’installation du déficit, l’admission et la réalisation du scanner
2. Répartition selon le mécanisme d’AVC
3. Répartition des lésions ischémiques selon le territoire vasculaire
4. Topographie des AVCH
5. Répartition des patients vus au scanner dans les 6 premières heures suivant le déficit moteur
6. Signes associes
7. Relation entre le mécanisme d’AVC et le genre
8. Relation entre le mécanisme d’AVC et l’âge
III. DISCUSSION
1. Délais entre l’installation du déficit, l’admission et la réalisation du scanner
2. Répartition selon le mécanisme d’AVC
3. Répartition des AVCI selon les territoires vasculaires
4. Répartition des AVCH selon les territoires vasculaires
5. Répartition des AVC vus au scanner avant la 6ème heure
6. Signes associés
7. Relation entre le mécanisme d’AVC et le genre
8. Relation entre le mécanisme d’AVC et l’âge
9 Prise en charge des AVC aigu
9.1. AVCI
9 1.1. La trombolyse
9 1.2.La thrombectomie mécanique endovasculaire
9 2. AVCH
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
