Accessibilité des médicaments : le marché et la politique de prix

RÔLE DU NIVEAU CENTRAL

Le niveau central assure :
¾ la définition des objectifs et politiques de santé
¾ la mobilisation des ressources
¾ la rationalisation de l’utilisation des ressources visant l’amélioration de la gestion
¾ l’évaluation et le suivi des stratégies de santé

Remarque

Notons que chaque direction a un rôle spécifique. Ainsi :
¾ la Direction de la Santé assure l’élaboration et le suivi de la mise en œuvre de la politique et des programmes de santé
¾ la Direction de la Prévention assure l’élaboration et le suivi de la mise en œuvre de la politique de prévention
¾ la Direction de la Pharmacie et des Laboratoires assure l’élaboration et le suivi de la mise en œuvre de la politique et des programmes dans le domaine de la pharmacie etdes analyses médicales
¾ la Direction des Etablissements de Santé assure l’élaboration et le suivi de la mise en œuvre de la politique del’Etat en matière hospitalière et d’établissements de santé
¾ la Direction de l’Administration Générale et de l’Equipement assure la préparation et l’exécution du budget. Elle tient la comptabilité des deniers et des matières
¾ la Direction des Ressources Humaines : assure la formation, la gestion et la promotion sociale des personnels duministère de la santé, de l’hygiène et de la prévention. Elle veille à labonne coordination dans le recrutement et la gestion des personnels de santé par l’Etat.

AU NIVEAU INTERMEDIAIRE OU REGIONAL

A l’échelle régionale, la structure decoordination est laRégion Médicale ; elle a pour missions :
¾ le contrôle des structures sanitairespubliques et privées de la Région ;
¾ l’assistance des structures régionales de santé dans leurs tâches d’administration, de gestion et de planification ;
¾ la formation continue des personnels sanitaires de la région ;
¾ l’information, la sensibilisation en matière de santé dans la région ;
¾ le traitement statistique des données sanitaires de la région
¾ l’appui et la coordination des activités des districts sanitaires.
Cette structure est dirigée par un Médecin-chef de région qui coordonne les activités de l’Equipe Régionale appuyée par les chefs de services régionaux. La région dispose d’un secteur des grandes endémies, d’une brigade d’hygiène, d’un bureau de l’éducation pour la santé, d’un bureau del’administration et de la nutrition et d’un bureau de la statistique.

AU NIVEAU LOCAL OU OPERATIONNEL

Le district sanitaire est l’unité opérationnelle de notre système de santé où sont menées de manière complète et intégrée toutes les actions de santé promotionnelle, préventive et curative. C’est une zone géographique opérationnelle pouvant épouser une circonscription administrative départementale ou une partie de celle-ci. Un district comprend au moins un Centre de Santé et un certain nombre de postes de santé. Il est géré par un médecin-chef de district qui pilote l’équipe cadre de district.
Tous les districts ont la même physionomie organisationnelle, reçoivent les mêmes types de ressources, mènentles mêmes types d’activités et donc doivent produire les mêmes résultats. L’équipe de gestion du district doit assurer aux populations un appui opérationnel dans lecadre du développement de la santé communautaire.

POLITIQUE SANITAIRE

La politique de santé du Sénégal reste basée sur les soins de santé primaires (SSP). La mise en œuvre des nouvelles orientations de cette politique s’appuie sur le Plan National de Développement Sanitaire et Social (PNDS) pour la période 1998-2007.
Un Programme de Développement Intégré du Secteur de la Santé (PDIS) sur une période de cinq ans (1998-2002). La deuxième phase est en préparation et conserve les mêmes priorités ; à savoir la réduction de la mortalité maternelle, la réduction de la mortalitéinfantile et la maîtrise de la fécondité. Un accent particulier sera mis sur la satisfaction des besoins des couches les plus défavorisées.
Pour ce qui est du financement de la santé, quatre sources y concourent : le budget de l’Etat, les collectivités locales, les comités de santé et la coopération bilatérale ou multilatérale.

LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES

DÉFINITIONS

La santé selon l’OMS « est un état complet de bien être physique, mental et social et ne consiste pas seulement à l’absence de maladie ou d’infirmité : elle est le résultat d’un équilibre harmonieux mettant en jeu un ensemble de facteurs politiques, socioculturels, économiques et environnementaux ».
De cette définition de la santé est liée la notion de SSP.
Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels, fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté, avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit d’auto responsabilité et d’autodétermination. Ils font partie intégrante tant du système de santé national dont ils sont la cheville ouvrière et le foyer principal, que du processus de développement économique et social de l’ensemble de la communauté. Ils sontle premier niveau de contact des individus, de la famille et de la communauté avec le système national de santé, rapprochant le plus possible les soins de santé des lieux où les gens vivent et travaillent, et ils constituent le premier élément d’un processus ininterrompu de protection sanitaire » [22].

PRINCIPES FONDAMENTAUX DE LA SANTE POUR TOUS

Les soins de santé primaires sont la clé de la santé pour tous, ils doivent obéir aux cinq principes suivants :
¾ une couverture universelle de la population par des soins répondant aux besoins. C’est un appel à l’équité : nul ne doit être laissé à l’écart, aussi démuni ou isolé soit-il. S’il n’est pas possible de satisfaire tout la monde, la priorité doit être accordée à ceux qui sont le plus dans le besoin. Tel est le sens de « tous » dans la santé pour tous. Tel est aussi le principe auquel obéissent la planification des services pour des populations déterminées et la définition des paramètres épidémiologiques, sur la base d’un dénominateur des populations qui serviront entre autre à opérer une délimitation différentielle des besoins :
Ce principe de la couverture universelle peut aller à l’encontre de la rentabilité, car il peut être plus coûteux d’atteindre les plus démunis [23].

OBJECTIFS ÉCONOMIQUES

Les objectifs économiques sont :
¾ de réduire les coûts des médicaments pour le pays et la population.
¾ de rationaliser l’achat afin de limiter les dépenses liées à l’importation.
¾ de créer des emplois.

OBJECTIFS DE DEVELOPPEMENT

Les objectifs de développement sont :
¾ augmenter les compétences de la main d’œuvre, par la notion d’équipe, la collaboration entre les services, et assurer la formation continue ;
¾ améliorer le système de transport et de communication interne ;
¾ établir un point de départ pour ledéveloppement dela capacité industrielle.

SÉLECTION D’UN MÉDICAMENT ESSENTIEL

Les médicaments essentiels sont ceux qui satisfont aux besoins de la majorité de la population pour les soins de santé.Ils doivent donc être disponibles à tout moment, en quantité suffisante et sous une forme galénique appropriée [26].
Le choix de ces médicaments dépend de nombreux facteurs, tels que la prévalence locale des maladies, les moyens matériels detraitement, la formation et l’expérience du personnel disponible,les ressources financières et les facteurs génétiques, démographiques et environnementaux.
Chaque médicament choisi doit êtredisponible sous une forme dont la qualité peut être garantie, y compris en ce qui concerne la biodisponibilité ; sa stabilité dans les conditions prévues de stockage et d’utilisation doit être démontrée.
Lorsque deux ou plusieurs médicaments semblent être équivalents en ce qui concerne les critères ci-dessus, le choix sera déterminé par une évaluationsoigneuse de leur efficacité, de leur innocuité, de leur qualité, de leur prix et deleur disponibilité respectifs.
Lors de la comparaison du coût des différents médicaments, on devra prendre en considération non seulement le coût unitaire mais également le coût total du traitement. Le rapport coût/avantages est un élément important du choix des médicaments destinés à figurer sur la liste. Dans certains cas, le choix pourra aussi être influencé par d’autres facteurs, telles que les propriétés pharmacocinétiques, ou par des considérations locales telles que l’existence d’installation de fabrication ou de stockage.
La plupart des médicaments devraient être présentés dans des formulations à un seul principe actif. Ses associations en proportion fixe ne sont admissibles que lorsque la dose de chaqueconstituant satisfaitaux besoins d’un groupe de population défini et lorsque l’association offre un avantage démontré sur les constituants administrés séparément en ce qui concerne l’effet thérapeutique, la sécuritéou l’observance.

LE SYSTEME DE RECOUVREMENT DES COUTS

Au Sénégal, le principe fondamentalqui constitue la nouveauté avec l’I.B est que les médicaments sont systématiquement vendus, qu’ils soient payés directement par le patient ou par un tiers dans le cas du patient démuni.
Il y a toujours un remboursement du coût du médicament pour garantir le renouvellement des stocks. Devant cette alternative, il faudra donc prendre les dispositions utiles pour amoindrir le coûtdes médicaments vendus au niveau des formations sanitaires.
Pour cela, les mesures suivantes sont préconisées à savoir :
¾ utiliser les noms génériques ;
¾ grouper les commandes ;
¾ utiliser par épisode un nombre limité de médicaments ;
¾ minimiser les charges récurrentes (transport, manutention, intermédiaire, etc.) ;
¾ éviter les pertes et vols ;
¾ assurer un bon stockage et une bonne gestion des produits.
La tarification varie selon les lieux et les types de formation sanitaire. Elle est réglementée par la circulaire du 02 Mars 1992 du MSPAS qui stipule : « Les médicaments sont tous vendus quelle quesoit leur provenance et toutes les dispositions devront être prises à tous les niveaux pour minimiser les charges récurrentes et la marge bénéficiaire, mêmedans les zones les plus reculées, nepeut en aucun cas dépasser 10% du prix d’achat » [18]

LA VERSION SENEGALAISE DE L’APPLICATION DE L’INITIATIVE DE BAMAKO

Le Sénégal a acquis depuis des années des résultats intéressants dans le domaine de la participation des populations dans le financement de la santé.
En effet, outre la contribution des collectivités locales, la participation « symbolique » à l’effort de santé, de l’Etat, des utilisateurs des formations sanitaires publiques, rapporte environ 500 à 600 millions de Francs CFA et provenant uniquement de la vente de tickets de consultation. La spécificité de la version Sénégalaise de l’IB repose essentiellementsur cet aspect. [27]
En effet, il est recommandé par l’OMS de vendre les médicaments avec une marge bénéficiaire importante qui permettra de financer les autres activités de SSP à assise communautaire.
Mais au Sénégal, il a été décidé de maintenir les acquis et en même temps de vendre les ME avec une faible marge bénéficiaire. Ainsi, les comités de santé vont pouvoir mobiliser suffisamment de ressources pour financer les activités de SSP à assise communautaire qui jusque là étaient supportées par les bailleurs de fonds et les ONG.
Au niveau de chaque unité opérationnelle autonome du système sanitaire du district : case de santé, poste de santé, maternité rurale, centre de santé, deux comptabilités séparées sont rigoureusement tenues :
¾ une alimentée par les recettes tirées de la vente des tickets pour services de soins (consultations, hospitalisations, examens para- cliniques)
¾ l’autre alimentée par les recettes issues de la vente des médicaments. Ces médicaments sont vendus avec la plus faible marge bénéficiaire pour tout juste couvrir le prix de revient et les frais de salaire du vendeur de ces médicaments.
Ainsi « la version Sénégalaise » de l’Initiative de Bamako peut être résumée par la figure suivante :

OBJECTIFS ET DEMARCHE GENERALE DE L’ETUDE

Il s’agit d’une étude multicentrique initiée par l’ONG Plan au Ghana, au Burkina Faso et au Sénégal, au fin de répondre à laquestion centrale suivante : « Les programmes de santé de Plan touchent t’ils les plus pauvres au sein de la communauté ?»
Pour répondre à cette question, Plan a développé un protocole d’étude à deux phases :
– Analyse des données du « Childlink »qui est une base de données contenant des informations à caractère socio sanitaire sur les communautés ciblées par l’intervention de Plan.
– Enquête sur un échantillon représentatif de ménages où vit un enfant de 0 à 5 ans, toujours dans les zones d’intervention de Plan.

COLLECTE ET ANALYSE DES DONNEES

Les données ont été recueillies sur un questionnaire (voir annexes). La mère était la principale répondante, mais toute autre personne membre du ménage ou de la concession pouvait être sollicitée si elle détenait une information requise.
Les questionnaires ont été ensuite saisis sur Epi Info 6. L’analyse a été faite grâce aux logiciels Epi Info 6, Epi info 2000 et SPSS.
L’analyse a consisté en croisement dela variable statut socio économique (inputs)aux variables de l’état de santé et de l’accès aux soins (outputs et outcomes). La représentation graphique a permis d’observer des tendances qui ont été testées avec le test du Khi2 detendance. Le seuil de signification des tests statistique a été fixé à 5%.

Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
1. CONCEPTS ET PRINCIPES D’EQUITE ET SANTE
1.1. Importance de l’équité dans la santé
1.2. Concepts
1.2.1. Définition de l’équité dans la santé
1.2.2. L’équité dans les soins desanté
1.2.3. Les principes d’actions
2. Le systeme de sante
2.1. Définition d’Un système de santé
2.2. Qualité du système de santé
2.3. Dispositif sanitaire
2.3.1. Le postede santé
2.3.2. le Centre de Santé
2.3.3. L’hôpital
2.3.4. Le Centre Hospitalier National
2.4. Organisation sanitaire
2.4.1. Au niveau central
2.4.1.1. Rôle du Niveau central
2.4.2. Au niveau intermédiaire ou régional
2.4.3. Au niveau Local ou Opérationnel
2.5. Politique sanitaire
3. Les soins de santé primaires
3.1. Définitions
3.2. Principes fondamentaux de la santé pour tous
3.3. Les composantes
3.4. Les stratégiesd’application
3.4.1. Les axes de la stratégie
4. L’INITIATIVEDE BAMAKO
4.1. Historique
4.2. Définition
4.3. But
4.4. Objectifs
4.5. Principes de bases del’application de l’IB
5. POLITIQUE DES MEDICAMENTS ESSENTIELS
5.1. Les objectifs de la PME
5.1.1. Objectifs de santé
5.1.2. Objectifs économiques
5.1.3. Objectifs dedéveloppement
5.2. Sélection d’un médicament essentiel
5.3. Le système de recouvrement des coûts
5.4. La version sénégalaise de l’application de l’initiative de Bamako
6. LA REFORME HOSPITALIEREET PHARMACEUTIQUE
6.1. la reforme hospitaliere
6.1.1. Principesfondateurs
6.1.2. stade d’avancement actuel
6.2. LA REFORME DE LA PHARMACIE
6.2.1. disponibilité en médicaments : le circuit d’approvisionnement public
6.2.2. Accessibilité des médicaments : le marché et la politique de prix
6.2.3. Le secteur privé et ledéveloppement des génériques
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. Cadre dé L’Etude : le district sanitaire de Saint-Louis
2. Objectifs et démarche générale de l’étude
3. Variables étudiées
3.1. Le statut socio économique
3.2. L’accès aux soins et l’état de santé
4. Collecte, saisie etanalyse des données
4.1. Type d’étude
4.2. Echantillonnageet sondage
4.3. Collecte et analyse des données
5. Résultats
5.1. Le statut socio économique
5.1.1. Distribution de l’effectif selon la classe sociale
5.1.2. Validation de la méthode stratification sociale
5.2. RELATION ENTRE STATUT SOCIALE ET SANTE
5.2.1. acces physique aux services de santé
5.2.2. Utilisation des services de maternité
5.2.3. Utilisation des services curatifs
5.2.4. Couverture vaccinale
5.2.5. Naissance
5.2.6. Morbidité
5.2.7. Causes des décès
6. COMMENTAIRE
6.1. STRATIFICATION SOCIALE
6.2. RELATION ENTRE STATUT SOCIAL ET SANTE
6.2.1. Accès aux services de santé
6.2.2. statutvaccinal
6.2.3. Etat de santé
CONCLUSION & RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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