Soutenance mémoire
Prise en charge des fractures du poignet
La prise en charge des lésions osseuses traumatiques du poignet se décline schématiquement par une Evaluation de la stabilité de lois traumatisé et son immobilisation optimale, que cette dernière soit orthopédique ou chirurgicale. Le traitement est considère comme optimal si un alignement anatomique est restauré. Des critères radiographiques ont été Etablis pour définir un alignement acceptable (inclinaison radiale d’au moins 10°, un raccourcissement du radius maximal de 2mm, un décalage intra articulaire inférieur ‡ 2mm) (27). Les traitements orthopédiques comme chirurgicaux ne sont pas sans effet secondaire comme la douleur ou l’infection loco régionale, avec une rééducation pouvant être longue. Leur indication doit alors être posée après analyse des bénéfices et des risques prenant en compte l’âge et les comorbidités du patient. En effet, chez les patients ‚gés, notamment ceux atteints d’ostéoporose, un traitement chirurgical est fastidieux pour un résultat qui n’améliorera pas forcément la qualité de vie. Au contraire, chez des patients pressentant un score fonctionnel peu Elevé, une utilisation modère mais indolore de leur membre est alors préférable (28). Dans le cas des lésions du radius distal, si la lésion est peu déplacée, un alignement anatomique par manouvre externe sera réalisé avant une immobilisation. Si le déplacement est trop important, le traitement sera chirurgical. Le chirurgien aura alors ‡ sa disposition plusieurs dispositifs, selon le type de fracture rencontré. Des broches, qui sont des aguilles Dacier de 1.5 ‡ 2mm de diamètre permettant de fixer des fragments dois les uns aux autres jusqu’il consolidation (29). Un plâtre pour une immobilisation ‡ vissée antalgique est souvent nécessaire. Des plaques vissées peuvent être une alternative qui est le plus souvent utilisée lors de fractures marginales antérieures. Les plaques sont alors vissée dans les différents fragments osseux afin de solidifier l’ensemble. Elles peuvent être laissée en place mais sont généralement retirées, notamment chez les sujets jeunes en raison Dun inconfort. Enfin, un fixateur externe peut être employé dans les fractures les moins stables ou fractures ouvertes. Il s’agit d’un appareil composé de tiges filetées, de 3mm de diamètre, ancrées dans le radius et dans les os de la main. Il est laissé en place durant le temps de la consolidation soit 6 ‡ 8 semaines (30,31). Les fractures distales de l’ulna sont anecdotiques de manière isolée et sont volontiers associées ‡ une fracture de l’extrémité inférieur du radius (32). Leur traitement est dépendant du traitement adopté pour la lésion radiale associée mais aussi ‡ la classification de la lésion en tant que telle. La classification des lésions ulnaires la plus utilisée est la ´ Arbeitsgemeinschaft f¸r Osteosynthesefragen Comprehensive Classification of Fractures ª (33) qui permet de différencier une fracture de la stylopode, une fracture du col simple ou comminutive, une fracture de la diaphyse et une fracture combinée. Une fracture simple et stable après réalignements externe peut être traitée par manchon plâtré comme une fracture radiale simple ; pour cela l’angle de la métaphyse doit être inférieur ‡ 10° ou une déformation de la variance ulnaire inférieure ‡ 3mm (34). Un système de vis et de plaque peut aussi être utilisé sur los ulnaire, mais de préférence sur sa face palmaire, plus large et mieux tolère que sur une des deux faces dorsales, cependant si le fragment arraché est trop petit, la fixation peut être incomplète. Enfin, les fractures de la stylopode ulnaire, qui représentent environ 50% des fractures ulnaires (35), sont pour la plupart asymptomatiques (36). Les douleurs résiduelles au niveau du point de disjonction osseux peuvent être traitées par l’ablation complète du fragment styloïdien au risque d’une diminution de la stabilité de l’articulation du poignet (37). Lors des lésions du scaphopode, l’évaluation de la stabilité du carpe malgré la fracture est réalisée via une classification radiologique : la classification de Herbert (38). Elle permet de distinguer les lésions stables (les lésions du tubercule et les lésions incomplètes) des lésions instables (les lésions distales obliques, complètes ou du peule proximal). Si la lésion est stable, une immobilisation par manchon plâtré incluant la colonne du pouce durant 4 ‡ 6 semaines est de rigueur, afin d’éliminer les forces de rotation de l’avant-bras sur le scaphopode (39). Si la lésion est une fracture déplacée ou une lésion du peule proximal, qui sont les lésions les plus instables, le traitement consiste en une prise en charge conservatrice (40). Les fractures complètes du corps du scaphopode peu ou pas déplacées et donc peu instables sont Eligibles ‡ un traitement percutané avec un vissage perpendiculaire au trait de fracture (41,42).
Parcours de soin du patient et donnÈes recueillies
Lorsqu’un patient consultait pour un traumatisme du poignet, soit il pouvait y être adressé par une ambulance ou des pompiers sur prescription du Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU), soit il consultait de son propre chef. Une fois dans le service d’urgence, il Était dirigé dans un premier temps vers un infirmier d’accueil et d’orientation qui Evaluait la gravité et estimait le délai avant le premier contact médical requis pour sa plainte. La Classification Infirmière Médicale d’urgences (CIMU) (47), classe les traumatismes du poignet en niveau 2 (très urgent, ‡ prendre en charge en moins de 15 minutes lors de la présence de ´ conditions menant l’intégrité d’un membre ou sa fonction ª) ou niveau 3 (urgent, ‡ prendre en charge en 30 minutes lors de la présence de conditions associées ‡ un inconfort important et ‡ une incapacité ‡ s’acquitter des activités de la vie quotidienne ª). Selon la Frencha Emergency Nurses Classification in-Hospital triage (FRENCH) (48), qui est l’échelle de tri en cours d’étude sur notre territoire, une prise en charge dans les 2 ‡ 4 heures selon la déformation et l’impotence fonctionnelle sera suffisante en l’absence de plaie ou de souffrance cutanée (49). Le score CIMU, Etabli pour chaque patient, Était intègre comme variable ‡ notre Etude afin d’analyser si un score infirmier Était en relation avec le diagnostic médical final. Lors de l’examen infirmier, une Evaluation de la douleur Était effectuée. Elle Était de préférence réalisée par le patient lui-même sur une Echelle numérique: le patient chiffrait sa douleur entre une note minimale ‡ 0 et une maximale ‡ 10. Lorsque se pressentait une barrière de la langue ou un défaut de communication, l’évaluation de la douleur Était réalisée par l’infirmier en charge du patient grâce ‡ l’échelle visuelle analogique (50). Selon la douleur trouvée, une antalgie Était débutée, de préférence de manière multimodale (51) avec, sur le CHU de Rouen, un antalgique de palier 1 et un co-antalgique par methoxyflurane avant Evaluation médicale associée ‡ une immobilisation du membre atteint. C’Était l’évaluation de la douleur ‡ Larrivée du patient et avant toute antalgie qui Était recueillie et analysée dans cette Etude.
Critique de líalgorithme
Cet algorithme se veut simple d’utilisation dans un contexte de médecine d’urgence. Pour cela, de nombreuses variables initialement relevées et significatives n’ont pas Eté incluses. Les principaux exemples sont le score CIMU<3 et le mécanisme. Pour le premier item, il a été retrouvé redondant dans notre Étude avec l’âge inférieur ‡ 65 ans et n’aurait que rajouté un item de plus dans l’algorithme. Pour le second, les mécanismes de ´ compression ª et de ´ mouvement extra physiologique ª Etaient comparés au mécanisme de ´ chute ª considère comme référence. Cependant, le terme de ´ chute ª n’est pas un mécanisme du poignet, il comprend des réceptions en hyper flexion, en hyper extension ou sur une face latérale. D’autres mécanismes comme les ´ chocs directs ª n’ont Egalement pas Eté inclus afin dévier un trop grand nombre de variables. Il serait alors intéressant de réaliser de nouveau cette Etude de manière prospective en attachant une importance particulière au mécanisme lésionnel pour Evaluer son impact sur les lésions osseuses. Un algorithme se doit d’avoir un nombre fini d’items afin de pouvoir être applicable en pratique courante (58). Les aides au diagnostic actuellement utilisées en traumatologie comprennent moins de 10 items dans leur totalité : le score d’Ottawa comprend 4 palpations, un critère de marche et un critère d’âge ; le score Nexus comprend 4 données cliniques et une anamnestique et le score C-spine comprend un critère d’âge, deux critères anamnestiques et deux critères cliniques. Pour notre algorithme, un critère d’âge et 4 critères cliniques simples ont Eté utilisés afin de permettre son utilisation par tout médecin non formé en traumatologie. Lors de la création de cet algorithme, une analyse multivariée et une régression logistique ont Eté réalisées. Un risque ajustement excessif (ou overfitting (59)) est alors pressent sur le modèle de la population Etudiée.
Conclusion
Cette Etude pilote a mis en Evidence l’interdît D’un examen clinique standardisé du poignet dans sa capacité ‡ rationnaliser la prescription d’imagerie complémentaire (en théorie, un quart des radiographies Evitées). Cet algorithme pourrait prédire l’absence de lésion osseuse avec un risque acceptable inférieur ‡ 3% et une application simple permettant sa réalisation dans un service d’urgences. Sur les années 2018 ‡ 2020, 78 radiographies de poignet auraient ainsi pu être Evitées, soit 1876.68Ä qui auraient pu être Economisés sur les 3 années par le CHU de Rouen sans compter les couts de main d’œuvre. La validité externe de cet algorithme décisionnel devrait être explorée par une Etude prospective et multicentrique. L’intégration de cet algorithme décisionnel après validation pourrait s’intégrer dans la prise en charge du patient dès son accueil aux urgences. L’infirmier d’accueil pourrait orienter d’emblée vers le service de radiologie les patients qui présenteraient des critères nécessitant un examen d’imagerie. Les autres patients pourraient être gères en amont par le médecin urgentiste coordinateur sans recourir ‡ l’imagerie.
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Table des matières
I Introduction
1 Justification de l’Etude
2 Sémiologie des lésions du poignet
3 Imagerie du poignet
4 Prise en charge des fractures du poignet
5 Notions de sur-triage et de sous-triage
6 Objectifs de l’Etude
II Matériels et Méthodes
1 Type d’étude
2 Population
3 Parcours de soin du patient et données recueillies
4 Recueil des données
5 Critère de jugement principal
6 Analyse des données
7 Aspect règlementaire
III Résultats
1 Patients inclus
2 Statistiques descriptives
3 Statistiques comparatives
4 Analyse multivariée
5 Création d’un algorithme décisionnel
IV Discussion
1 Difficultés de mise en place
2 Critique de l’algorithme
3 Lésions chirurgicales non osseuses
4 Limites et biais
5 Perspectives d’Èvolution
V Conclusion
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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