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Abord Veineux Sous-clavier
Anatomie
Vaisseau de diamètre de 1-2 cm, fixé au bord postérieur de la clavicule, peu susceptible de se collaber; la plèvre apicale se situe environ 5 mm plus en profondeur que l’origine de la veine; la veine est antérieure et inférieure à l’artère sous-clavière, séparée par le muscle scalène antérieur.
A gauche l’apex pulmonaire monte plus haut qu’à droite, ce qui augmente le risque de pneumothorax [41-65].
Procédure détaillée
Après désinfection de la région sous-clavière, l’anesthésie locale se fait en ponctionnant 1 cm caudal au point de jonction entre le tiers moyen et le tiers interne de la clavicule (figure 7). On assure aussi une anesthésie locale du périoste de la clavicule pour diminuer l’inconfort et la douleur au moment de l’introduction de l’aiguille de ponction [41-65]. Introduire l’aiguille de ponction au même endroit utilisé pour l’anesthésie locale. Toujours en aspirant, avancer l’aiguille en direction céphalique jusqu’au-dessous de la clavicule. Ensuite orienter l’aiguille en visant la fourchette sternale. Veiller à ce que l’aiguille reste toujours parallèle au plan horizontal, ne pas aller en profondeur ceci pour diminuer le risque de pneumothorax. Avancer, en glissant sous le rebord inférieur de la clavicule, pour 3-5 cm, selon l’anatomie du patient [41-65]. Si un reflux sanguin n’est pas obtenu au bout de 3-5 cm, retirer l’aiguille de la clavicule en aspirant et réorienter l’aiguille en direction un peu plus céphalique. A l’entrée de la veine, procéder selon la technique Seldinger[41-65].
Abord veineux fémoral
Anatomie
La veine fémorale est médiane à l’artère fémorale. En partant de la ligne médiane du pli inguinal vers l’externe, on trouve d’abord la veine, puis l’artère fémorales et enfin le nerf fémoral. Le ligament inguinal va de l’épine iliaque antérieure à la tubérosité pubienne. Le compartiment abdominal se trouve au-dessus de l’arcade inguinale [41-29].
Faut noter que : vu les bénéfices apportés par l’échodoppler en termes de complications pendant la ponction veineuse ; bénéfices rapportés par nombreuses études dans la littérature, il est recommandé actuellement quel que soit l’abord veineux central de recourir à l’écho-repérage ou échoguidage. Cependant la connaissance des repères anatomiques restent d’actualités [54-45].
Procédure détaillée
Repérer l’artère fémorale juste au-dessous du ligament inguinal. Le point de ponction se trouve 1-2 cm médialement à l’artère et 1-3 cm au-dessous du ligament inguinal (important pour éviter un hématome intra ou rétro péritonéal (figure 9).Avancer en direction céphalique, le biseau de l’aiguille vers le haut, avec une incidence de 45º par rapport au plan horizontal. Au cas de ponction artérielle, retirer l’aiguille et effectuer une compression pendant cinq à dix minutes [41-29].
Fistule artérioveineuse directe à la cuisse
Anastomose directe de la veine grande saphène sur l’artère fémorale superficielle basse ou sur l’artère poplitée sus articulaire ou anastomose entre l’artère et la veine fémorales superficielles avec superficialisation de la veine).
Ce type d’abord est exceptionnel.
Anastomoses spécifiques
La transposition des veines de l’avant-bras sur l’artère humérale :
Cette technique est utilisée chez des malades diabétiques souffrant d’artériopathie périphérique
des membres supérieurs avec des veines valables à l’avant-bras.
La transposition de la veine basilique de l’avant-bras sur l’artère radiale
Pontage artérioveineux
Pontages artérioveineux à l’avant-bras
Pontages rectilignes radiocéphaliques et radiobasiliques :
Ces pontages rejoignent directement les veines du réseau superficiel veineux au pli du coude. Ils
sont anatomiques et miment ainsi la situation habituelle d’une FAV radiocéphalique de l’avantbras
(Figure 5).
Pontages rectilignes cubitocéphaliques et cubitobasiliques
Comme tous les accès ayant pour axe donneur l’artère cubitale, ces pontages sont peu fréquemment réalisés.
Pontages à partir de l’artère humérale :
Le plus fréquemment réalisé est l’anse humérale à l’avant-bras. La veine choisie est plus fréquemment la céphalique.
Pontages artérioveineux au bras
Il s’agit dans la grande majorité des cas de pontages rectilignes nécessitant un abord de l’artère humérale et des veines superficielles, plus souvent basilique que céphalique, à la racine du membre ou, en leur absence, de la veine axillaire, voire de la jonction axillo-sous-clavière (Figure 6).
Matériaux et design du cathéter tunnélisé
Le KT tunnélisé permet un abord vasculaire veineux de gros calibre .Sa particularité c’est qu’elle est constituée en dehors de la zone veineuse (Figure 10: zone en bleue) d’une zone sous cutanée (Figure 10: zone en rouge) entre le point d’accès veineux et les embouts permettant son usage, d’où le terme de « tunnélisé » et d’une zone externe (Figure 10).
Ils sont en général en silicone, très flexibles en conséquence peu traumatisants pour l’endothélium vasculaire mais plus délicats à insérer dans la veine malgré l’aide d’un dilatateur rigide [54-58] et comportent un système de fixation et d’amarrage sous-cutané appellé « Cuff » (Figure 10 : encerclé noir)
Leur diamètre varie de 1,8-2,2mm (10 à 14F), leur longueur de 25 à 40cm. Du fait de leur texture et de leur diamètre interne relativement élevés (permettant une réduction des résistances à l’écoulement), ils permettraient des débits sanguins supérieurs à 200 ml/min pouvant aller jusqu’à 500 ml/min adaptés à la dialyse intermittente.
Les KT tunnélisés sont généralement présentés sous forme de kit, comprenant (Figure11) :
Un KT à tunnéliser (A)
Un dilatateur de petit diamètre (B)
Un dilatateur de diamètre moyen (B)
Un dilatateur rigide, de gros calibre, épulchable avec matériel anti reflux (C)
Un tunnélisateur sous cutané métallique rigide (D)
Un guide métallique (E)
Procédure de pose des cathéters tunnélisés
La mise en place des KT tunnélisés de dialyse nécessite une certaine expérience et un temps de procédure beaucoup plus long que pour les cathéters conventionnels (20 à 40 minutes) [29-54]. Elle doit être réalisée, dans des conditions d’asepsie rigoureuses, dans un secteur permettant un monitorage complet de la procédure.
Matériels nécessaires
Matériels pour le patient
-Alèse à poser entre les omoplates (en cas de ponction jugulaire)
– Monitoring ECG, tension et oxymétrie pour surveillance du rythme cardiaque et des paramètres vitaux
Matériels pour l’opérateur
– Masque chirurgical, bonnet, blouse stérile, deux paires de gants stériles
– Lunettes de protection ou masque avec visière pour les non-porteurs de lunettes
– Echodoppler
– Radioscopie (celle-ci n’est pas obligatoire)
Matériels pour la désinfection et l’anesthésie locale
-Antiseptique à base de chlorhexidine ou d’iode
– Champs enveloppants stériles
– Aiguilles, seringues et anesthésique local (lidocaine ou xylocaïne 1%)
Matériels pour la ponction
-Set de ponction avec seringues, aiguilles, introducteur métallique, lame de bistouri
– Kit de cathéters tunnélisé
-fil de Mersilène 3.0 serti NaCl 0,9%, flacon de 50 ml
Préparation
En cas d’angoisse du patient, un anxiolytique doit lui être proposé. Il ne faut pas oublier que le meilleur anxiolytique consiste souvent en une bonne information donnée au patient quant à l’utilité du geste et à son déroulement. Si possible, un consentement éclairé oral ou écrit doit être obtenu. Une sédation peut être indiquée si le patient ne coopère pas.
Un bilan de crase est demandé toute perturbation de celui devrai faire différé le geste. Un avis pré anesthésique peut être indiqué chez les patients à risque cardiovasculaire et/ ou porteur d’une cardiopathie.
Le site de ponction est choisi en tenant compte des possibles contre-indications.
S’assurer de l’absence d’allergies médicamenteuses. Le monitorage du patient est ici obligatoire [54]. Le patient est alors positionné et les points de repère anatomiques recherchés.
Le patient est positionné avec le bras le long du corps, la tête légèrement en extension et tournée du côté opposé au site de ponction.
Désinfection du site de ponction et de tunnélisation
La désinfection de la peau doit être large autour du site de ponction (15-20 cm) en cercles concentriques et en direction centrifuge, au moins trois fois. ; également au niveau de la zone où sera fait la tunnélisation, ceci toujours de manière large [29].
Faut noter qu’une douche préalable du patient à la bétadine la veille du geste est conseillée. Et le patient devra se raser la veille au niveau de la zone de tunnélisation [29].
Procédure pour l’abord veineux : technique de Seldinger.
On réalise une anesthésie superficielle au point de ponction. En cas de ponction jugulaire ou sous-clavière mettre le patient à 15° en position de Trendelenburg, ceci pour améliorer le remplissage veineux et diminuer le risque d’embolie gazeuse [58].
Puis une anesthésie des tissus plus profonds (aiguille longue, 22G). Avancer de 3 à 5 cm jusqu’à repérer la veine. En avançant, une légère aspiration à la seringue doit être faite pour éviter le risque d’injecter le produit d’anesthésie en intraveineux [58]. On réalise alors une attente d’une à deux minutes afin d’obtenir une efficacité du produit anesthésique.
En suite une ponction échoguidée (sonde de l’échographie protégée avec une cache caméra stérile) de la veine avec l’aiguille de ponction (18G) montée sur une seringue de 5 ml ou 10 ml, toujours sous aspiration en exerçant une traction douce sur le piston de la seringue. Lorsqu’on pénètre dans la veine avec l’aiguille, la seringue se remplira rapidement de sang.
Attention: la présence d’un flux pulsatile et de sang rouge vif indique une ponction artérielle. Certes rares sous échoguidage mais il est toujours nécessaire de reconnaitre une ponction artérielle. Dans ce cas, retirer rapidement l’aiguille et comprimer pendant cinq à dix minutes. Ces caractéristiques peuvent par contre être absentes en cas d’hypotension, d’état de choc ou en cas d’hypoxémie sévère [58]. Une fois la ponction veineuse est obtenue Sous surveillance ECG, faire avancer le guide métallique à travers l’aiguille de ponction et avancer environ 20 cm. S’assurer que la première partie recourbée («J») du guide soit orientée en direction du coeur. Seule une résistance minime doit être rencontrée pendant l’avancement. En cas de résistance, faire pivoter le guide pour orienter le «J» différemment [58]. Une fois le guide en place un coup de sonde échographique peut être réalisé pour s’assurer de la présence du guide dans la veine ponctionné. Un écho Doppler est recommandé pour un repérage anatomique de la veine avant ou durant l’insertion, gage d’une baisse significative d’accidents malencontreux [3]. Il n’est pas nécessaire de réaliser la procédure sous scopie mais un contrôle radiographique s’impose pour rechercher toute complication aiguë comme un pneumothorax, hémothorax ou toute malposition du cathéter. Une fois l’abord veineux obtenu, et garder en repérage à l’aide du guide métallique, on passe à l’étape de tunnélisation, en veillant à ne pas perdre le guide. Les dilatateurs ne seront utilisés qu’une fois la tunnélisation sous cutanée faite.
Tunnélisation sous cutanée
Site jugulaire interne
Il est celui qui a été le plus utilisé et pour lequel on dispose de données exhaustives [29-54]. La veine jugulaire interne droite doit être choisie préférentiellement du fait d’un trajet court et rectiligne jusqu’à l’oreillette droite. La jugulaire interne gauche ne doit être choisie que secondairement ; la veine étant plus difficile à cathétériser, et le risque de thrombose veineuse plus élevé. La tunnélisation sous-cutanée est réalisée sur la face antérieure du thorax légèrement en dedans de la ligne mamelonnaire sur une distance de 10 à 15 cm en dessous de la clavicule. Quel que soit le côté abordé, l’extrémité distale du cathéter correspondant au port veineux doit se situer au niveau de l’intersection de la veine cave supérieure et de l’oreillette droite ; celle du cathéter artériel étant décalée de 2 à 5 cm au-dessus. Pour répondre à ces exigences, la longueur des cathéters entre le Cuff et l’extrémité distale doit être de 19-24 cm pour la droite et de 25-30 cm pour la gauche.
Site fémoral
Il peut être préféré au site jugulaire en cas d’état cardio-pulmonaire instable imposant une prudence supplémentaire. Le temps de pose incluant la tunnélisation est beaucoup plus court (20 à 30 minutes) que pour le site jugulaire avec cependant des difficultés techniques chez le patient obèse [53]. La veine fémorale droite ou gauche offre les mêmes facilités d’abord et de tunnélisation du cathéter. L’extrémité distale du cathéter doit être positionnée au niveau de la lumière centrale de la veine cave inférieure. Le trajet sous-cutané se fait sur la face antérieure de la cuisse vers le bas de l’orifice d’entrée ou encore sur au niveau abdominal, zone sous cutanée de la fosse iliaque. Pour obtenir une telle position, une longueur de 35 à 40 cm du cathéter est nécessaire.
Site sous-clavier
Il n’est pas généralement pas recommandé mais il peut être utilisé comme une alternative ultime en cas d’impossibilité d’utilisation des autres accès. Dans tous les cas et quel que soit l’abord choisi, il est nécessaire de contrôler la bonne position des cathéters par une radiographie (thoracique ou pelvienne) avant toute utilisation.
Indications d’attente ou de transition
Le recours aux cathéters veineux de longue-durée est nécessaire dans un bon nombre de circonstances. De façon générale ce sont les cas où le traitement de suppléance doit être débuté rapidement en l’absence d’accès artérioveineux fonctionnel ou utilisable. C’est le cas de patients incidents pris en charge tardivement dans le cadre de l’urgence ou les patients dont la fistule artério-veineuse s’est thrombosée ou ne s’est pas développée suffisamment pour être utilisable. C’est le cas de patients prévalent déjà dialysés dont la fistule ou le pontage artério-veineux s’est thrombosé et dont la désobstruction n’a pas été possible. C’est également le cas de patients dialysés péritonéaux dont la reprise rapide en hémodialyse est nécessaire du fait d’une perte de perméabilité péritonéale ou de péritonite évolutive responsable d’une insuffisance de dialyse. C’est enfin le cas de patients transplantés présentant une perte brutale du greffon rénal (rejet aigu brutal irréversible, rejet chronique accéléré) ou une perte progressive du greffon (rejet chronique) mais dont la dénutrition sévère contre-indique temporairement la création d’une fistule artério-veineuse. Dans tous les cas, l’accès veineux permet une prise en charge thérapeutique plus sereine dans l’attente de la création d’un accès vasculaire artério-veineux.
Indications définitives ou permanentes
Dans un certain nombre de circonstances le recours définitif à un cathéter chronique ou à un dispositif veineux implantable de longue durée est retenu, soit d’emblée (indication primaire), soit secondairement après échecs répétés de création d’accès artério-veineux fistules ou pontages (indication secondaire) [37].
L’indication primaire d’insérer un accès veineux longue durée répond à des indications médicales spécifiques : patients dont l’espérance de vie est limitée indications médicales spécifiques : patients dont l’espérance de vie est limitée du fait d’une pathologie engageant le pronostic vital à court terme (myélome, cancer évolutif, SIDA…) [58] ; patients chez lesquels la création de l’accès vasculaire artério-veineux est impossible du fait de l’absence de capital vasculaire artériel ou veineux ; patients présentants une contre-indication médicale à la création d’une fistule artério-veineuse du fait d’une insuffisance cardiaque sévère (grade 3-4), d’une artériopathie distale symptomatique ou même d’une cachexie sévère [54].
L’indication secondaire d’un accès veineux longue durée est retenue dans des circonstances dites de « sauvetage » : patients très âgés ; épuisement des sites anatomiques par des accès vasculaires antérieurs multiples ; insuffisance cardiaque décompensée par une fistule artério-veineuse ; arthralgies et douleurs péri-articulaires per dialytiques des « vieux dialysés » (amylose-2M) ; pathologie intercurrente sévère requérant une intensification du programme de dialyse (hémodialyse ou ultrafiltration quotidienne).
Complications
Les complications des cathéters tunnélisés de dialyse sont semblables à celles des non tunnélisés mais il semblerait qu’elles soient moins fréquentes, du moins pour ce qui concerne la dysfonction et l’infection [4].
Complications précoces (Pendant la pose de cathéter tunnélisé)
Hémorragie : toute intervention est associée à un risque de saignement.
On minimise le risque en vérifiant avant la procédure le bilan sanguin de la coagulation, il peut s’agir dans le cadre d’un KT tunnélisé, d’un saignement au niveau du point de ponction veineuse, ou encore d’un saignement au niveau de l’orifice cutané de sorti du KT, s’il s’agit d’un saignement en nappe, il peut céder avec une longue compression. Cependant tout saignement abondant en Jet doit faire arrêter le geste [54-58].
Pneumothorax : très rare avec l’échoguidage.
Troubles du rythme cardiaque : le plus souvent temporaire, dus à la position de l’extrémité distale du cathéter au niveau des cavités cardiaques. Nécessite un réajustement de la position de l’extrémité du cathéter en le plaçant au niveau de la veine cave supérieure [63].
Ponction artérielle : elle est rare sous contrôle échographique.
Coudure : Diagnostic porté soit pendant la pose en cas d’utilisation d’une radioscopie, soit après la pose par la radiographie du thorax [63].
Complications à moyen et à long terme.
Rupture de cathéter :
Elle est rare, survient généralement au bout d’une année d’usage et se traduit par un débit faible sans signes de résistance, sans causes d’occlusion évidente. Elle est confirmée par une radiographie thoracique (D’où la nécessité de celle-ci tous les 3 mois).
En cas de rupture le radiologue essayera alors d’attraper l’extrémité distale située le plus souvent au niveau du coeur à l’aide d’un lasso. En cas d’échec, une intervention chirurgicale est indiquée par les vasculaires [63].
Occlusion du cathéter : On distingue
· La thrombose endo-luminale, en rapport avec un mauvais rinçage en fin des séances de dialyse ou à encore à un verrou anticoagulant non efficace ou mal utilisé.
· La thrombose extra-luminale en rapport avec un dépôt de fibrines à l’extrémité distale [54- 58-63].
Une Occlusion mécanique peut également survenir à moyen et à long terme en rapport avec une malposition du cathéter, le diagnostic est apporté par la radiographie du thorax.
Extériorisation du segment sous cutané :
Elle est rare, peut survenir après plusieurs mois d’usage en rapport avec une perte des adhérences sous cutanées du fait des manipulations multiples [54-58].
Migration du cathéter tunnélisé
Les infections
Elles sont les plus fréquentes et les plus graves complications des KT tunnélisés. L’infection est la première cause d’ablation des cathéters et constitue un facteur de morbidité et de risque vital majeur. L’infection des cathéters recouvre des aspects et des gravités différentes :
· les infections simples ou accidentelles, elles sont traitées en conservant les cathéters en place. Il s’agit des infections d’orifices et des bactériémies isolées.
· les infections sévères ou disséminées qui imposent l’ablation des cathéters.
Ce sont :
Les infections du trajet sous cutané (tunnélite : Figure 14)
les septicémies compliquées (endocardite ou osseuse),
la contamination chronique endoluminale des KTT
Thrombus veineux infecté.
Unité d’hémodialyse de l’hôpital Aristide Le Dantec (HALD)
Cette unité fait partie du service de Néphrologie au sein de l’hôpital Aristide Le Dantec.
Cet Hôpital est un établissement public de santé de référence nationale de niveau III.
Le personnel du service de néphrologie est composé de deux Professeurs titulaires, de deux Maître-assistant, d’internes et de médecins en spécialisation en néphrologie de différentes nationalités. Le personnel paramédical est composé également de trois surveillants de service, une secrétaire, des techniciens supérieurs en néphrologie, d’infirmiers d’état, d’assistants infirmiers, un archiviste, deux garçons et une fille de salle et des stagiaires en formation. Le service comporte :
Une unité d’hémodialyse faisant suite au pavillon Pachon comportant 14 générateurs d’hémodialyse avec trois branchements.
Une deuxième unité d’hémodialyse avec 10 générateurs d’hémodialyse avec deux branchements.
Une unité de dialyse péritonéale, elle compte 49 patients environ.
Un secteur d’hospitalisation avec une capacité totale de treize (13) lits.
Une consultation externe à raison de 3 jours par semaine.
Centre d’hémodialyse de l’hôpital Général de Grand Yoff (HOGGY)
L’unité d’hémodialyse de l’Hôpital Général de Grand Yoff comporte 12 générateurs avec 3 branchements quotidiens. Le personnel est composé d’une néphrologue et d’une équipe paramédicale (techniciens supérieurs, infirmiers, aide infirmières et garçon de salle).
Centre d’hémodialyse privé ABC
C’est une unité privé d’hémodialyse crée le 17 Mars 2006, cette unité est située dans le quartier Liberté II de Dakar. Ce centre a connu récemment une extension de ses locaux, augmentant ainsi sa capacité à 32 générateurs pour 103 patients chroniques inscrits. Son personnel est composé de:
– 3 techniciens supérieurs en hémodialyse
– 14 infirmières assistantes
Le centre est sous la supervision permanente d’un médecin néphrologue, aidé dans sa tâche par d’autres néphrologues en temps partiel.
Centre d’hémodialyse privé de Dakar (ASSOFAL)
Cette unité d’hémodialyse opérationnelle depuis le 1er juin 2006, elle dispose de 10 générateurs. Les activités sont exécutées par 2 techniciens en hémodialyse, assistés de deux infirmières. Quant à la gestion et supervision de ce centre, elles sont sous l’autorité d’un néphrologue.
Type et période de l’étude
Il s’agissait d’une étude rétrospective, descriptive et analytique; sur une période de 4 ans allant du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2017.
Patients
Critères d’inclusion
Les patients admis en hémodialyse chronique et ayant bénéficié de la pose de cathéter tunnélisé pour hémodialyse.
Durée de vie du cathéter
La durée de vie d’un accès veineux était conditionnée par plusieurs éléments : le patient, qui par son hygiène, son observance et ses spécificités biologiques affecte le risque infectieux et thrombotique [67] ; le cathéter, dont la nature et les propriétés de surface modifient l’hémocompatibilité, la thrombogénicité et l’adhésivité cellulaire et microbienne ; le site veineux, dont la localisation apporte des risques spécifiques (risque fémoral supérieur au jugulaire)[57] ; l’utilisateur, dont l’expertise prévient ou détecte précocement les complications liées aux cathéters [24].
Dans notre étude, la moyenne des durées de vie des KTT était de 11,49±7,88 mois, allant de 7 à12 mois chez 41% des patients, seuls 12% des patients avaient des KTT avec une durée de vie allant de 18 à 48 mois.
Dans la série de Z.YASSIR la durée moyenne était de 2,56 mois avec un maximum de 10 mois [72].
La survie des cathéters veineux longue durée variait très largement d’un pays à l’autre et parfois d’une équipe à l’autre [19]. Globalement la survie des cathéters était meilleure en Europe et en France qu’aux Etats-Unis. L’étude DOPPS rapportait que la médiane de survie des cathéters longue durée était de 6 à 8 semaines [49]. La médiane de vie des cathéters longue-durée établie à partir d’une revue de plus de 30 études est de 100 jours avec des extrêmes allant jusqu’à 10 ans. Ces différences confirment la grande hétérogénéité des résultats et reflètent des pratiques de soins très différentes [35].
Toutefois, il faudrait savoir que Quarello et al [51], Canaud B et al [11] rapportaient dans leur revue de la littérature, des cas de KT tunnélisés en place depuis plus de trois ans chez des hémodialysés chroniques âgés dépourvus de toute possibilité de confection de FAV. Ainsi certains auteurs recommandaient de maintenir le KT tunnélisé en place tant qu’il est nécessaire et tant qu’il n’y a pas de complications [11, 52, 13,59]
Paramètres des cathéters
Indications des cathéters tunnelisés
Dans notre étude, la majorité des patients avaient des cathéters tunnélisés après l’ablation de cathéters transitoires ou après échec d’une FAV. Seuls, 26% avaient bénéficié d’un cathéter tunnélisé en première intention. Nos résultats concordaient avec les résultats trouvés dans la littérature, avec des fréquences variable de 25 à 72,2 % [10, 57, 56, 71, 60, 23].
Les analyses du programme DOPPS montrait que les cathéters temporaires comme accès vasculaire primaire étaient utilisés dans 23% à 73% des patients en dialyse dans plusieurs pays [49]. Les hémodialysés chroniques ayant thrombosés leur FAV avait également bénéficié de KT tunnélisé dans notre travail. Les européens (EBPG) recommandent de n’utiliser les KT tunnélisés qu’au dernier recours après épuisement de toute possibilité de confection de FAV [66].
Type cathéter
Dans notre étude, les cathéters tunnelisés type palindrome étaient plus utilisés dans 81%cas, contrairement aux cathéters types canaud (19%). Melody Cunny trouve cette nette supériorité du palindrome avec 67 cas contre 40 cas pour le type canaud[42].
Cette préférence de cathéters dans notre étude, peut s’expliquer probablement par l’aisance technique à placer les palindromes que les canaud.
Selon Canaud et al. le choix entre catheters veineux longue durée relève de considérations pratiques, économiques ou esthétiques [8].Il existe peu d’études contrôlées comparant les différents types de KTT et leurs complications respectives, notamment infectieuses. La plupart de ces études étaient rétrospectives, non contrôlées et ne concernant qu’un petit nombre cas.
Dans notre étude nous n’avons pas trouvé de relation statistiquement significative entre la survenue de complications infectieuses et le type de KTT.
Site Anatomique
La majorité des cathéters de notre étude était placé en jugulaire interne droite, soit 90% des cas. La voie sous-clavière est minoritaire à 3%.Les KTT posés par voie sous clavière étaient posés par des chirurgiens cardio-vasculaires.
Nos statistiques étaient similaires à ceux de Mélodie qui a trouvé 96.26% de cathéters tunnélisés insérés en jugulaire interne et 3.74% en fémorale. Dans l’étude de Monchi et al. les KTT étaient placés à droite dans plus de 70% des cas [43]. L’étude menée par Canaud et al, a montré que le coté de pose était jugulaire droit dans 89% des cas [7].
Canaud et al. et Olivier et al. ont rapporté que le site jugulaire interne est celui qui était le plus utilisé et pour lequel on dispose de données exhaustives. D’autre part, le site fémoral peut être préféré au site jugulaire en cas d’état cardio-pulmonaire instable imposant une prudence supplémentaire [8,47].
La voie veineuse d’introduction (site de ponction) des accès veineux dépend de l’état clinique du patient, des possibilités anatomiques, des conditions techniques locales et de l’expertise de l’opérateur [11].
Place de l’échoguidage et de la radioscopie
Dans notre étude, seul 13% des KT tunnélisés était faits sous échoguidage. Vingt-sept pour cent des patients avaient bénéficié de radiographie thoracique de contrôle. Soixante pour cent des KTT posés n’avaient bénéficié d’aucune exploration radiologique.
Sampathkumar Ket al en Inde [56] en partageant l’expérience d’un centre hémodialyse ont posé 100 KT tunnélisés ; chaque pose était faite par un néphrologue sous échoguidage soit dans l’unité de geste interventionnel soit en radiologie sous scopie chez les patients d’accès vasculaire jugé difficile. L’échoguidage diminuait le risque de complications, en effet la littérature rapporte la présence de variations anatomiques jugulaires variable de 5 à 18% des patients [56]. Et dans le cadre des ponctions jugulaires il a été démontré une réduction significative des ponctions artérielles sous échoguidage ou échorepérage[17].
Sampathkumar Ket al [56] n’ont eu recours à la radioscopie que dans 8 % des cas notamment chez des patients qu’ils ont jugé d’accès vasculaire difficile et à haut risque cardiovasculaire La présence d’une radioscopie est certes idéale mais son absence ne devrait pas empêcher la pose de KT tunnélisés dans un service de néphrologie.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. Rappel sur le traitement de suppléance par hémodialyse
II- Rappels anatomiques et procédures d’accès des abords veineux en hémodialyse
II .1 Définition
II.2 Epidémiologie
II.3 Abord veineux jugulaire interne.
II-3-1. Anatomie
II-3-2. Procédure détaillée
II-4 Abord Veineux Sous-clavier
II-4-1. Anatomie
II-4-2. Procédure détaillée
II-5. Abord veineux fémoral
II-5-1.Anatomie
II-5-2. Procédure détaillée
III. Abords vasculaires permanents pour hémodialyse
III.1 Fistule artério-veineuse directe
III.1.1 Fistule radiocéphalique au poignet
III.1.2.Fistule cubito-basilique au poignet
III.1.3.Fistule humérocéphalique au pli du coude
III.1.4.Fistule humérobasilique au pli du coude
III.1.5. Fistule artérioveineuse directe à la cuisse
III.1.6 Anastomoses spécifiques
III.2. Pontage artérioveineux
III.2.1 Pontages artérioveineux à l’avant-bras
III.2.2 Pontages artérioveineux au bras
III.2.3 Pontages artérioveineux à la cuisse
IV- Matériaux et design du cathéter tunnélisé
V-Différents Types de Cathéters Tunnélisés
VI-Procédure de pose des cathéters tunnélisés
VI-1.Matériels nécessaires
VI-1.1 Matériels pour le patient
VI-1.2 Matériels pour l’opérateur
VI-1-3.Matériels pour la désinfection et l’anesthésie locale
VI-1-4.Matériels pour la ponction
VI-2. Préparation
VI-3. Désinfection du site de ponction et de tunnélisation
VI-4. Procédure pour l’abord veineux : technique de Seldinger.
VI-5. Tunnélisation sous cutanée
VI-5-1. Site jugulaire interne
VI-5-2. Site fémoral
VI-5-3. Site sous-clavier
VII-Indications
VII-1.Indications d’attente ou de transition
VII-2.Indications définitives ou permanentes
VIII. Complications
VIII-1.Complications précoces
VIII-2.Complications à moyen et à long terme.
DEUXIEME PARTIE
METHODOLOGIE
I. Cadre de l’étude
I.1.Unité d’hémodialyse de l’hôpital Aristide Le Dantec
I.2.Centre d’hémodialyse de l’hôpital Général de Grand Yoff
I.3. Centre d’hémodialyse privé ABC
I.4. Centre d’hémodialyse privé de Dakar
II. Type et période de l’étude
III. Patients
III.1. Critères d’inclusion
III.2. Critères d’exclusion
IV. Recueil des données
IV. 1. Données démographiques
IV. 2. Antécédents et comorbidités
IV.3. Néphropathie causale
IV. 4. Paramètres d’hémodialyse
IV.5. Abords vasculaires
V. Définitions de variables opérationnelles
VI. Analyse des données
RESULTATS
I. Résultats descriptifs
I.1.Epidémiologie
I.1.1. Prévalence des cathéters tunnélisés
I.1.2. Pourcentages des cathéters tunnélisés, selon le centre d’hémodialyse
I.1.3. Age
I.1.4. Genre
I.1.5 Niveau socio-économique
I.1.6 Néphropathie causale
I.1.7. Antécédents et comorbidités
I.1.8 Capital veineux
I.1.9. Pose de cathéters tunnélisés selon l’année
I.1.10. Durée de vie du KTT
I.2.Paramètres de dialyse
I.2.1. Durée de dialyse en mois
I.3. Paramètres des cathéters
I.3.1. Type de cathéters
I.3.2. Indications des cathéters tunnelisés
I.3.3. Données sur la pose de cathéters tunnélisés
I.3.4. Complications
I.3.5 Prise en charge des complications
I.3.6 Décès
II. Résultats analytiques
II.1.Relations complications du cathéter et données sociodémographique
II.1.1. Age
II.1.2. Niveau socio-économique
II.2. Complication infectieuses de cathéter tunnélisé et données cliniques
II.2.1. Néphropathie Initiale
II.3.Complications infectieuses et données de Pose de cathéter
II.3.1. Relation entre les complications et le lieu de pose du KTT
II.3.2. Type de cathéter
II.4.Complications infectieuses de cathéter et thérapie préventive
II.4.1. Antibioprophylaxie
DISCUSSION
I. Paramètres épidémiologiques
I.1. Prévalence
I.2. Age
I.3. Genre
I.5 Durée de vie du cathéter
II. Paramètres des cathéters
II.1. Indications des cathéters tunnelisés
II.2. Type cathéter
II.3. Site Anatomique
II.4 Place de l’échoguidage et de la radioscopie
II.5. Lieu de pose du KTT
II.6 Complications infectieuses
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
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