Aborder la sexualité avec un adolescent

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LA PARTICULARITE DE L’ADOLESCENT

Le moment de l’entretien avec l’adolescent est un moment clef pour connaître le jeune qui n’est plus un enfant, mais pas encore un adulte (de Tournemire, 2020).
Voici 2 modèles possibles pour mener à bien une consultation avec un adolescent :
• Une consultation en 3 temps basée sur le modèle de Goldenring (de Tournemire, 2020) Renaud de Tournemire propose une consultation en trois temps :
– Premier temps : accueil de l’adolescent et de ses parents. L’objectif de ce premier temps est d’identifier le motif de consultation et d’expliquer l’important de réaliser un temps seul à seul avec l’adolescent.
– Second temps : consultation seul avec l’adolescent. Il s’agit ici d’avoir un regard empathique et positif dans l’entretien avec l’adolescent. Il peut être intéressant de commencer par des questions sur un centre d’intérêt puis d’arriver à un dialogue progressif sur le motif de consultation, puis examen clinique complet.
– Troisième temps : revoir les parents avec l’adolescent en les informant de l’état de santé du jeune tout en respectant le secret professionnel.
Le modèle Goldenring permet une prise en charge globale de l’adolescent. Créé en 1988 sous l’acronyme HEADS et enrichi régulièrement depuis. C’est le plus connu.
Un modèle plus détaillé, proposé par Renaud de Tournemire est le modèle HEAADSSSS.(Parisi et al., 2017)
Ce modèle regroupe d’une part les facteurs de risques mais aussi les facteurs protecteurs.
Ces différents éléments peuvent être un support pour obtenir une relation médecin-adolescent de qualité.(Parisi et al., 2017)
• Une consultation en 3 phases selon le NICHD (Morville et al., 2016)
Le NICHD (National Institute of Child Health and Human Development) est un des seuls protocoles d’entretien auprès du mineur victime, validé par la recherche. Ce protocole est utilisé par les enquêteurs judiciaires. Mais il peut être intéressant d’en ressortir des grandes lignes et de le transposer dans une consultation de médecine générale. Recueillir la parole de l’adolescent n’est pas chose innée.
Si celui accepte de se confier, même par bride, il est donc important de savoir poser les bonnes questions, d’obtenir le maximum d’informations afin de pouvoir l’aider au mieux.
Ce guide est développé en 3 étapes :
1) Une phase pré-déclarative : le but de cette phase est de créer un lien avec le mineur et de le mettre en confiance (l’interviewer se présente, fait connaissance avec le mineur et lui demande de lui raconter une journée précise lambda afin de stimuler sa mémoire non traumatique une première fois).
2) Une phase déclarative, qui vise à recueillir les éléments relatifs à l’agression sexuelle. Cette phase est exprimée par l’enfant par un récit libre, associé si besoin à des questions ouvertes de l’interviewer.
3) Une phase de clôture, afin de remercier l’enfant de son témoignage.
Il est recommandé que l’attitude du soignant soit non suggestive, soutenante, bienveillante et respectueuse des capacités de l’enfant. (Commission des Violences faites aux Enfants et Adolescents, 2020; Morville et al., 2016)

ABORDER LA SEXUALITE AVEC UN ADOLESCENT

Les consultations avec un adolescent en médecine générale ne sont pas si fréquentes. En effet, le calendrier vaccinal obligatoire prévoit une vaccination entre 11 et 13 ans, et la dose de rappel suivante n’est à qu’à 25 ans. C’est pourquoi il existe souvent une période d’errance médicale pendant la période de l’adolescence alors qu’il s’agit d’une période de changement très importante pour le patient. Il arrive que des adolescents fassent une révélation à travers une lettre à leurs parents, un journal intime, ou à travers une publication sur des réseaux sociaux. C’est pourquoi il faut être vigilant à leur moyen d’expression (Rouget, 2020).
Toute consultation avec un adolescent devrait donc donner lieu à un temps d’échange sur les questions liées à la puberté, aux relations amoureuses, à la sexualité.
L’académie américaine de pédiatrie considère que le pédiatre est le mieux placé pour « dispenser une éducation sexuelle sur le long cours aux enfants et adolescents ; ce qui fait partie des soins de santé préventive ».
Il est rare que l’adolescent évoque de lui-même sa sexualité lors d’une consultation. C’est donc au
médecin d’engager la discussion, dans une démarche de relation de confiance, bienveillante, sans
jugement. Il est possible de parler d’école, de relations sociales puis progressivement d’arriver au sujet des pratiques sexuelles.
« Sur le plan amoureux, qu’en est-il pour toi en ce moment ? »
« Es-tu avec quelqu’un ? »
Rester neutre en ne mentionnant pas « petits copains » ou « petites copines » permet à l’adolescent de ne pas se sentir assigné à une orientation sexuelle.
Qu’il s’agisse de dépistage ou de prévention, aborder la question de la violence ou du consentement, parler du choix est important.
« As-tu déjà eu l’occasion d’avoir des rapports sexuels, est-ce pour toi un bon souvenir ? »
« Que sais-tu à propos du consentement ? »
« Comment vous êtes-vous protégés ? »
« En as-tu parlé à des amis, à tes parents ? »
« Est-ce que tu es d’accord avec ce qu’il se passe dans ta vie sexuelle ? »
« As-tu déjà eu des contacts qui t’ont gêné(e) ? »
Il est également nécessaire de laisser un temps où l’adolescent peut poser des questions :
« As-tu des questions sur les relations sexuelles ? », « Voudrais-tu me parler de quelque chose en
particulier ? »
Cette consultation peut-être aussi l’occasion d’aborder les toxiques, les risques d’IST, le bien-être.

RECONNAITRE UNE MALTRAITANCE SEXUELLE

Reconnaître une violence sexuelle chez un adolescent n’est pas un diagnostic aisé.
Il s’agit dans la majorité des cas d’un ensemble de signes non spécifiques, avec une notion de rupture avec un état antérieur.
Y penser, c’est poser les bonnes questions et potentiellement recevoir une révélation. Dans le cadre de maltraitances intrafamiliales, l’adolescent est souvent contraint au secret par son entourage. Il est donc primordial de connaître l’ensemble des signes suivants et d’être vigilant afin de poser les bonnes questions et favoriser les révélations.

Les facteurs de risques

Selon les données de la HAS de 2011 (Collège de la Haute Autorité de Santé, 2011), il n’existe pas de facteurs de risques clairement identifiés et spécifiques de la maltraitance sexuelle intrafamiliale. Ce type de maltraitance peut survenir quel que soit le contexte familial et social, du plus favorisé ou plus modeste.
Cependant, certaines circonstances ont été rapportées comme pouvant être liées à des situations de violences sexuelles telles que :
– Un mode de fonctionnement familial replié sur lui-même,
– L’absence de repère familial,
– Un climat familial équivoque (insuffisance de limites et d’interdits, érotisations des relations parents/enfants, non-respect de l’intimité),
– La coexistence ou des antécédents de violences intrafamiliales,
– Une situation favorisant un passage à l’acte de l’agresseur (conduites addictives),
– Une rupture de l’équilibre au sein de la famille (conflits au sein du couple, abandon moral du mineur).
– La présence d’un handicap augmente le risque de maltraitance sexuelle (Lemaigre et al., 2017) (Paine & Hansen, 2002). Selon un rapport de l’OMS de 2012, les enfants dont le handicap est lié à une maladie mentale ou à une déficience mentale intellectuelle sont 4,6 fois plus victime.
– Certains auteurs ont pu identifier des points communs aux familles ayant un historique de violences sexuelles intrafamiliales. Ces familles ont tendance à être plus isolées socialement, plus autoritaires et moins cohésives, milieu défavorisé, structure familiale monoparentale (Euser et al., 2013)
Ces différentes caractéristiques peuvent être des points de vigilance à avoir lors d’une consultation, notamment par le médecin généraliste, qui en tant que médecin de famille a souvent une vision globale s’il est amené à soigner l’ensemble de la famille.

Les signes d’appel chez l’adolescent (chez le mineur en général)

Il n’existe pas de signes spécifiques, ce qui rend le diagnostic compliqué. Il est recommandé par la HAS (Collège de la Haute Autorité de Santé, 2011) « d’envisager une possible maltraitance sexuelle chez un mineur présentant un signe clinique sans explication cohérente et/ou en cas de changement de comportement inexpliqué, en particulier si ces manifestations persistent dans le temps, ou sont répétées ».
Cette recommandation met déjà en lumière le processus souvent long pour dépister l’existence d’une maltraitance sexuelle chez le mineur.

Signes généraux

Douleurs abdomino-pelviennes, céphalées persistantes, trouble du comportement alimentaire, fatigue permanente, douleurs chroniques, énurésie (notamment secondaire), encoprésie, prurit génital, obésité.

Signes de la sphère génito-anale

L’HAS évoque comme signes les plus évocateurs (Collège de la Haute Autorité de Santé, 2011; Commission des Violences faites aux Enfants et Adolescents, 2020) (Gérard, 2014) :
– Saignements, pertes génitales,
– Irritations ou prurit génitaux,
– Douleurs génitales ou anales,
– Troubles mictionnels, énurésie
– Infections urinaires récurrentes chez la fille pré pubère.
D’autres signes peuvent orienter vers une maltraitance sexuelle même s’ils sont souvent délicats à décoder (Gérard, 2014):
– Un comportement sexuel anormal par rapport à l’âge du mineur ou de l’adolescent,
– Un comportement de refus (refus scolaire, refus de voir un membre de la famille),
– Pleurs inexpliqués, hypervigilance, réactions de peurs inexpliquées,
– Comportements émotionnels excessifs répétés et / ou disproportionnés et non adaptés à l’âge. Chez l’adolescent, il convient d’évoquer la question de maltraitance sexuelle en cas de :
– Demande précoce de contraception,
– IVG isolée ou à répétition,
– Changements fréquents de partenaires, actes de prostitution,
– Grossesse précoce, déni de grossesse.

Troubles du comportement

Conduites impulsives auto-agressives (Alaggia, 2004) : Alaggia dans son étude en 2004 présentait une adolescente qui manifestait son mal-être par des accès de colère et d’agressivité, addictions, fugues (Cosseron F., 2013), sentiment de solitude, isolement, idées suicidaires, flashes back, cauchemars, sensation d’être absent/déconnecté, honte, culpabilité, addictions, mise en danger, TCA (anorexie, boulimie) (Brewerton, 2007), phobie du contact physique.
Les enfants abusés sexuellement peuvent présenter des changements émotionnels et des comportements d’anxiété, des troubles du sommeil (hypersomnie, insomnie, cauchemars (Reitsema & Grietens, 2016)

Troubles scolaires

Désinvestissement ou hyper investissement, difficultés de concentration, modification des résultats antérieurs.

Troubles sexuels

Masturbations compulsives, craintes de grossesses, hypersexualités (manière de s’habiller provocante, non adaptée à l’âge, refus de se laver, de se déshabiller, IST, inhibition ou pudeur excessive, propos, geste inadapté à l’âge, agression sexuelle sur d’autres enfants). On a tendance à admettre que les auteurs sont de potentielles victimes d’agressions/atteintes sexuelles (cyberviolence ou visionnage de film).
Comme dit précédemment, aucun de ces signes n’est spécifique aux violences sexuelles chez le mineur. Il est important d’être vigilant, et d’y prêter d’autant plus attention si ces signes perdurent dans le temps, se répètent, s’allient entre eux, et ne trouvent pas d’explications rationnelles.(Collège de la Haute Autorité de Santé, 2011 ; London et al., 2008 ; Reitsema & Grietens, 2016)

Recevoir une révélation

Savoir interroger un patient suppose être capable de recevoir une révélation, notamment de type de maltraitance sexuelle.
La révélation d’une violence ou d’une maltraitance ne doit pas être vue comme étant une parole unidirectionnelle. Il s’agit d’un dialogue interactif pouvant apporter une écoute attentive, un soutien, une protection, et un traitement ou une solution pour lui venir en aide (Flåm & Haugstvedt, 2013 ; McElvaney et al., 2014 ; Reitsema & Grietens, 2016)
Le pourcentage de révélation immédiate est plus important chez l’adulte que chez l’adolescent. La plupart des abus sexuels sur mineurs ne seront révélés qu’à l’âge adulte et le délai est notamment plus long lorsqu’il s’agit d’un abus familial (Hershkowitz et al., 2007 ; Kogan, 2004; Sjöberg & Rickard, 2002). Il est fondamental dans notre exercice de médecin généraliste de comprendre quels sont les obstacles et les facteurs favorisant les révélations afin de mieux pouvoir les appréhender et ainsi aider au mieux l’adolescent.
Les circonstances de révélation peuvent-être initiées par
– L’adolescent lui-même,
– Un tiers,
– Un médecin ayant repéré la situation.

Les obstacles à la révélation

Comprendre les obstacles auxquels sont confrontés les enfants et les adolescents victimes de maltraitance sexuelle peut nous permettre de mieux comprendre ces jeunes, et ainsi mieux les amener à se livrer.
Les obstacles à la révélation sont les suivants :
– Manque d’empathie, réponse inadaptée de la part des professionnels de santé. Selon l’étude de Crisma (Crisma et al., 2004), il s’agirait de la cause principale évoquée par les adolescents dans son étude.
– Peur de la rupture familiale, sentiment de loyauté : le côté intrafamilial de la révélation renforce l’aspect secret d’autant plus perturbant car l’agresseur est aussi le « caregiver »(Reitsema & Grietens, 2016) (Crisma et al., 2004); (Paine & Hansen, 2002)
L’importance de la virginité dans certaines cultures peut être également source de silence/secret. (Fontes & Plummer, 2010).
– Peur des représailles : menaces, pots de vin, chantage (Craven et al., 2006 ; Goodman-Brown et al., 2003)
– Sentiment de honte, culpabilité (Crisma et al., 2004 ; Goodman-Brown et al., 2003) : sensation d’être à l’origine de la maltraitance. Il peut être difficile pour l’adolescent d’identifier la nature manipulatrice de l’auteur des violences sexuelles. Il arrive que le mineur puisse se sentir comme étant un acteur consentant renforçant un sentiment de honte et de culpabilité.
« Depuis que c’est arrivé, j’ai toujours pensé que c’était de ma faute. Puis, je me suis demandé si mon comportement l’avait fait réfléchir… peut-être » (Marina, 16 ans).
« J’ai tellement honte même si je n’ai rien fait, mais… c’est… eh bien… même maintenant, j’ai l’impression que c’est de ma faute. Je ne sais pas pourquoi, mais je me demande si j’ai fait quelque
chose, peut-être qu’il a mal compris quelque chose » (Francesca, 14 ans).
– Peur de ne pas être cru. (Crisma et al., 2004 ; Goodman-Brown et al., 2003)
L’adolescent qui suppose ne pas être cru lors d’une révélation, sera moins propice à donner des signes clairs témoignant d’un abus. S’il craint de ne pas recevoir une écoute attentive, un soutien, il sera plus difficile d’obtenir une révélation.
– L’absence de questionnement précis : en effet de nombreuses études témoignent du fait que beaucoup d’enfants n’ont pas parlé de leurs expériences de maltraitance, parce qu’on ne leur a pas posé la question. Les auteurs ont constaté qu’une importante proportion de révélations a été suscitée par un questionnement d’autrui qui offrait ainsi une opportunité d’en parler. (Crisma et al., 2004 ; Jensen et al., 2005 ; McElvaney et al., 2014 ; Smith et al., 2000)
– Défaut d’information sur ce qui est légal ou non, « Le droit de ne pas être violé » (Crisma et al., 2004) : Certains adolescents n’étaient pas sûrs que ce soit « mal ». Le fait de le lire et de voir dans un magazine, que c’était mal et que ça arrivait à d’autres, leur faisait prendre conscience du caractère interdit.
– Défaut d’information sur les structures aidantes existantes : obligation de payer, d’être accompagné par un parent, ne pas savoir où aller ? (Crisma et al., 2004)
– Peur d’être amené aux services sociaux. (Crisma et al., 2004)
– Sentiment d’isolement créé et entretenu par l’auteur des faits : Dans de nombreux cas, l’auteur de l’abus sexuel a isolé l’enfant ou l’adolescent, l’empêchant d’avoir un quelconque confident. (Reitsema & Grietens, 2016)
Ces différents éléments montrent à quoi doit faire face l’adolescent, lorsqu’il doit révéler son vécu. C’est pourquoi il découle dans une grande majorité des cas, un retard de divulgation, un retard diagnostic et ainsi un retard dans l’aide et la protection à apporter au mineur.

Table des matières

I) Introduction
II) Historique
III) Définitions
1. Adolescent
2. Mineur
3. Activité sexuelle (selon la HAS)
4. Atteinte sexuelle
5. Agression sexuelle
6. Viol
7. Abus sexuel selon Kempe
IV) Cadre juridique
1. Incestueux/ Intrafamilial
2. Consentement
V) Épidémiologie
1. Dans le monde
2. En France
VI) La particularité de l’adolescent
1. Une consultation en 3 temps basée sur le modèle de Goldenring
2. Une consultation en 3 phases selon le NICHD
VII) Aborder la sexualité avec un adolescent
VIII) Reconnaitre une maltraitance sexuelle
1. Les facteurs de risque
2. Les signes d’appel chez l’adolescent
a. Signes généraux
b. Signes de la sphère génito-anale
c. Troubles du comportement
d. Troubles scolaires
e. Troubles sexuels
3. Recevoir une révélation
a. Les obstacles à la révélation
b. Illustration du retard des révélations
c. Les facteurs favorisants la révélation
d. Les difficultés du médecin face à une révélation
IX) Conséquences des violences sexuelles
1. Un impact sur la santé mentale
2. Un impact sur la santé physique
3. Un impact sur la scolarité
4. Un impact sur la vie affective/ sexuelle
5. Un impact sur la vie sociale
6. Un risque d’addiction
X) La protection du mineur
1. L’information médicale adolescent/ parents/ médecin
2. L’information préoccupante : une protection administrative
3. Le signalement : une protection judiciaire
4. Les interlocuteurs
PARTIE 2 : ETUDE ANALYTIQUE SUR LES INTERNES DE MEDECINE GENERALE
I) Matériel et méthode
1. Objectifs
2. Type d’étude
3. Population étudiée
4. Guide d’entretien
5. Recueil des données
6. Analyse des données
II) Résultats
1. Analyse des données de la partie « cas clinique »
a. Voir la patiente seule en consultation
b. Le déroulement de la consultation et l’abord d’une violence sexuelle
c. Quand et comment aborder la souffrance psychique de la patiente
d. L’abord de la sexualité
2. Analyse des données de la partie « connaissance et retour d’expérience »
a. Le pourcentage de violence sexuelle chez le mineur
b. La part intrafamiliale dans les violences sexuelles chez le mineur
c. A partir de quel âge examiner un mineur seul en consultation ?
d. Les points d’appel
e. Comment aborder des sujets comme la violence, la sexualité avec un adolescent ?
f. Quelle est la place du médecin généraliste ?
g. Les interlocuteurs
h. Quelle est la différence entre IP et signalement ?
i. Les freins à la réalisation d’un signalement
j. Quel est le numéro d’enfant en danger ?
k. Comment prévenir les violences sexuelles intrafamiliales ?
l. Expériences personnelles
m. La formation sur la prise en charge des violences sexuelles intrafamiliales chez l’adolescent
n. Intérêt d’une formation et contenu
III) Discussion
1. Les forces de l’étude
2. Les faiblesses
3. L’abord des violences sexuelles
4. L’abord d’une souffrance morale
5. La problématique des parents
6. Les chiffres
7. Le manque de connaissance sur les symptômes évocateurs de violences sexuelles
8. La connaissance du signalement et de l’information préoccupante
9. Les freins à la saisine du procureur de la république
10. Le rôle primordial du médecin généraliste et le manque de formation
11. Les interlocuteurs
12. La prévention
IV) Conclusion
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE

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