Soutenance mémoire
Les abcès cérébraux sont des suppurations focales d’origine infectieuses développées au sein du parenchyme cérébral [4]. La collection purulente qui s’en suit se comporte comme un processus expansif dont la traduction clinique associe un syndrome d’hypertension intracrânienne et un syndrome focal [76]. Les empyèmes intracrâniens sont des collections purulentes extra-cérébrales. Lorsqu’ils se situent entre la dure mère et l’arachnoïde, il réalise l’empyème sous dural. L’empyème est extra-dural lorsque la collection est localisée entre la dure mère et l’os [4]. L’empyème sous-dural représente la localisation la plus fréquente des empyèmes intracrâniens [26]. Il est plus rare que l’abcès cérébral et siège en général dans la région frontale ou frontopariétale. Il est parfois en inter-hémisphérique, et est rarement localisé dans la fosse cérébrale postérieure. L’empyème extradural est plus rare que le précédent [26]. Il survient dans la majorité des cas, au décours d’une ostéite ou d’une ostéomyélite de la voûte du crâne. Il complique occasionnellement une sinusite, une oto-mastoïdite ou une intervention chirurgicale.
Les abcès et les empyèmes sont plus fréquents dans le sexe masculin, avec une sex-ratio del’ordre de trois hommes pour deux femmes. Les abcès se rencontrent à tout âge, malgré une fréquence plus élevée avant 40 ans, 25 % des cas survenant avant 15 ans [4, 26, 76]. Les infections sinusiennes et otogéniques restent les étiologies les plus fréquentes suivies par les causes post-traumatiques et post opératoires. La dissémination de l’infection se faitsoit directement (ostéite, plaie crânio-cérébrale) soit par voie veineuse (phlébite de propagation) ou par embolie septique.
Ce sont des pathologies rares mais dont la mortalité et la morbidité demeurent préoccupantes (comprise entre 20% et 50%), mais actuellement la survie est la règle [50]. Il existe un polymorphisme clinique qui égare le diagnostic et qui justifie les examens complémentaires devant une simple suspicion clinique d’empyème intracrânien. L’imagerie moderne par scanner ou imagerie par résonnance magnétiques (IRM) a profondément modifié la prise en charge des suppurations intracrâniennes. Le diagnostic est plus précoce, la précision topographique meilleure, la détermination de stades évolutifs plus aisée et la surveillance non invasive. De nombreux auteurs [140, 135, 130, 82] ont désormais adopté une attitude thérapeutique prioritairement médicale, réservant la chirurgie à quelques cas particuliers. La même attitude s’est ensuite appliquée aux empyèmes.
HISTORIQUE
Jusqu’à la fin du 19éme siècle, les abcès cérébraux avaient une mortalité proche de 100 % ce qui illustre l’inefficacité du système immunitaire face aux suppurations intracrâniennes [21]. Les premières guérisons ont été décrites par un chirurgien anglais (WILLIAM MACEWAN) par traitement uniquement chirurgical (drainage), facilité par une meilleure connaissance de l’anatomie du cerveau bien avant les premières antibiothérapies [21]. Les premières descriptions des empyèmes intracrâniens(EIC) apparaissent dès le 18ème siècle. De la PEYRONIE en 1709 et SCHMUKER en 1776 mentionnent des cas d’EIC pouvant être décrits comme des empyèmes sous-duraux post-traumatiques. RICHTER en 1773 rapporte un probable empyème sous-dural secondaire à une sinusite frontale [27, 55, 143, 146]. Le terme d’empyème sous dural a été utilisé par KUBIK en 1943 et préféré aux termes moins précis de suppuration sous-durale qui ont pu être tour à tour utilisés. Il s’agit notamment : d’abcès sous-dural, intra-dural, intra-arachnoïdien ou encore intra méningé, de pachyméningite interne ou purulente, de méningite circonscrite ou phlegmoneuse [77]. Les découvertes successives de la pénicilline (1940), du chloramphénicol (1959) , des céphalosporines de 3éme générations (1975) ont contribué à améliorer le traitement médical des abcès. Le dernier quart du 20éme siècle est marqué par l’avènement du scanner (1974), des biopsies stéréotaxiques (1980) et enfin de l’IRM cérébrale (début des années 1990). Leurs contributions successives à l’amélioration du pronostic des abcès sont établies dans de nombreuses études.
Anatomie
Le système nerveux est l’ensemble des structures qui assurent la réception, l’intégration, la formation et la transmission des informations provenant de l’environnement et de luimême. Il assure ainsi la régulation des principales fonctions de l’organisme. Il est constitué de l’encéphale et la moelle épinière qui forment le névraxe, véritable axe de système du corps.
La boîte crânienne
Le crâne est constitué d’une partie supérieure appelée la voûte et d’une partie inférieure appelée la base.
➤ La voûte du crâne:
Elle est composée par un ensemble d’os convexes, qui sont réunis entre eux par des sutures. La voute est constituée d’avant en arrière par :
-l’os frontal : os impair comportant une portion verticale qui appartient à la voûte et une portion horizontale.
-l’os pariétal : os pair appartenant exclusivement à la voute réuni sur la ligne médiane par la suture sagittale. Il est séparé du frontal par la suture coronale.
-l’os occipital : os impair situé dans l’axe médian et réuni aux os pariétaux par la suture lambdoïde.
-l’os temporal : os pair situé au-dessous des os pariétaux. Il s’agit de la portion squameuse (écaille temporale).
Ces différents os sont soudés solidement entre eux. Chez l’enfant, ces structures osseuses ne sont pas encore soudées car elles sont le lieu de croissance des os de la voute.
➤ La base du crâne:
La base du crâne est aussi constituée par plusieurs os qui sont soudés entre eux.Elle est traversée par de nombreux orifices (trou de la base du crâne) qui contiennent les artères à destinée encéphalique, les veines de drainage et les nerfs crâniens qui émergent du tronc cérébral. La base du crâne est divisée en trois parties. On distingue d’avant en arrière :
-l’étage antérieur : qui comprend l’os frontal, l’ethmoïde, et le sphénoïde. Les orifices de l’étage antérieur sont: les trous de la lame criblée de l’ethmoïde, et celui du canal optique.
-l’étage moyen est constitué par le sphénoïde et l’os temporal. Les orifices de l’étage moyen sont: la fente sphénoïdale, le trou grand rond, le trou ovale, le trou petit rond et le trou déchiré antérieur.
-l’étage postérieur est constitué par le rocher, l’os occipital, et le sphénoïde (seulement le dos de la selle turcique). Les orifices de l’étage postérieur sont: le trou occipital, le conduit auditif interne, le trou déchiré postérieur et le canal condylien antérieur.
Les méninges
Les méninges forment les enveloppes conjonctives du névraxe. On distingue :
-la pachyméninge : la dure-mère
-et les leptoméninges : l’arachnoïde et la pie-mère.
Chez le fœtus et le nouveau-né, la pachyméninge est revêtue d’une couche de méningioblaste (cellule de type endothéliale).
➤ La dure-mère
C’est une membrane fibreuse, dure mais souple, d’aspect nacré. Elle tapisse entièrement la face interne de la voûte crânienne et de la base du crâne. Suivant les régions, elle est plus ou moins adhérente à l’os. Elle s’interrompt au niveau des trous de la base et accompagne sur quelques millimètres les nerfs crâniens et les vaisseaux. Elle forme deux structures particulières :
* la faux du cerveau : cloison médio-sagittale séparant les deux hémisphères cérébraux. Elle est située dans le sillon longitudinal (scissure interhémisphérique). A son sommet se trouve la veine de drainage principale du cerveau, le sinus longitudinal postérieur.
* la tente du cervelet : cloison transversale, elle sépare le volume intracrânien en deux étages :
– sous-tentoriel encore appelé « fosse postérieure » contenant le tronc cérébral et le cervelet.
– sus-tentoriel c’est la loge cérébrale qui contient les hémisphères cérébraux.
Elle limite un large orifice, le foramen ovale, qui contient les pédoncules cérébraux et la partie haute du tronc cérébral. Ce foramen ovale est limité de chaque côté par le bord libre de la tente du cervelet, appelé aussi incisure tentorielle.
➤ La leptoméninge
Beaucoup plus fine et plus proche du système nerveux central, elle comprend deux enveloppes :
-l’arachnoïde : feuillet avasculaire qui tapisse la face interne de la dure-mère, beaucoup plus fine et plus proche du système nerveux central.
Les espaces délimités par les méninges sont:
● l’espace sous arachnoïdien : situé entre la dure-mère, au contact du cortex et l’arachnoïde, qui passe en pont au-dessus du sillon. Cet espace est normalement peu dilaté, presque virtuel, sauf au niveau des citernes. Le liquide céphalo-rachidien occupe l’espace sous-arachnoïdien. Des veines corticales le traversent pour aller se jeter au niveau du sinus longitudinal supérieur. Les artères corticales y cheminent également sans traverser le feuillet arachnoïdien.
● l’espace sous-dural : il est compris entre l’arachnoïde et la dure-mère. C’est normalement un espace virtuel. L’accumulation de liquide à ce niveau correspond à un clivage entre la dure-mère et la face externe de l’arachnoïde.
● l’espace extradural : il se trouve entre la dure-mère et le corticale de la voute du crâne.
Les méninges assurent aussi la protection de la moelle osseuse. Ainsi la dure-mère spinale continue la dure-mère crânienne. L’espace sub-arachnoïdien contient le liquide cérébrospinal. Ces méninges accompagnent latéralement les racines nerveuses jusqu’au trou de conjugaison.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. HISTORQUE
2. Anatomie
2.1. Boite crânienne
2.2. Les sinus
2.2.1. Le sinus éthmoïdal
2.2.2. Le sinus maxillaire
2.2.3. Le sinus frontal
2.2.4. Le sinus sphénoïdal
2.3. Les méninges
2.4. Le cerveau
2.4.1. Configuration externe du cerveau
2.4.2. Configuration interne du cerveau
2.5. Le cervelet
2.6. Le tronc cérébral
2.7. Le liquide céphalo-rachidien
2.8. La vascularisation
2.8.1. La vascularisation méningée
2.8.2. La vascularisation cérébrale
2.8.3. La vascularisation du tronc cérébral et du cervelet
3. Anatomo-pathologie
3.1. Abcès cérébraux
3.2. Empyème sous dural
3.3. Empyème extradural
4. Physiopathologie
4.1. Mécanisme
4.2. Conséquences
5. Diagnostic positif des abcès et empyèmes
5.1. Abcès cérébraux
5.1.1. Circonstance de diagnostic
5.1.2. Imagerie médicale
5.2. Empyèmes intracrâniens
5.2.1. Circonstances du diagnostic
5.2.2. Imagerie cérébrale
5.2.3. Autres arguments diagnostiques
6. Diagnostic topographique
7. Diagnostic différentiel
8. Diagnostic étiologique
9. Traitement des abcès et empyèmes
9.1. Buts
9.2. Moyens
9.2.1. Traitement médical
9.2.2. Traitement chirurgical
9.3. Indications
9.4. Résultats
CONCLUSION
