ABCES appendiculaire dans le service de chirurgie generale du chu gabriel toure

L’abcès appendiculaire représente un des modes évolutifs qui fait suite à la perforation de l’appendice dans lequel la diffusion de l’infection est “contenue” par le grand épiploon et les anses grêles aboutissant à la constitution d’un véritable abcès cloisonné de la grande cavité péritonéale [1]. C’est le tableau clinique initial retrouvé dans environ 50% des cas chez l’adulte [1] et constitue une urgence médicochirurgicale. L’abcès appendiculaire représente 10% des appendicites aigues de l’adulte en Afrique [2]. Au Cameroun, Guifo Marc Leroy a trouvé sur 200 dossiers d’appendicite aigue, 19 cas d’abcès appendiculaire soit 9.5% [2]. Au Mali, Koumaré et coll sur 109 cas d’appendicites colligés en une année dans les urgences à Bamako ont trouve une fréquence de 12.5 % [2]. Le diagnostic est clinique, en cas de doute l’échographie permet de faire le diagnostic. Le traitement de l’abcès est le drainage en urgence par voie radiologique ou chirurgicale associé à une antibiothérapie [6]. En l’absence de drainage chirurgical précoce, l’abcès évolue spontanément vers une péritonite appendiculaire [6].

GENERALITES 

Historique

La première description anatomique de l’appendice a été réalisée par Leonard de Vinci en 1492. En 1711 Heister décrit le cas d’une appendicite aiguë perforée avec abcès, découverte à l’autopsie d’un criminel exécuté. En 1759, Mestiever draine un abcès de la fosse iliaque droite chez un patient de 40 ans. La fistule débuta longtemps et après le tarissement de l’écoulement le patient décéda. L’autopsie révéla une appendicite aiguë perforée par une épingle avec abcédassions.

La première intervention pour une appendicite aiguë est attribuée au chirurgien français De Garengrot en 1731.L’intervention a consisté à un drainage d’abcès inguinal qui secondairement s’est avéré être un abcès appendiculaire avec issue fatale. La première appendicectomie de la littérature a été effectuée le 6 décembre 1735 par le chirurgien militaire anglais Claudius Amyand, chirurgien chef de l’hôpital St George à Londres. Elle eut lieu sans anesthésie et l’opération fut, selon le chirurgien «aussi douloureuse pour le malade que laborieuse pour lui». En fait c’est en opérant une hernie qu’il avait découvert un appendice perforé. Le patient miraculeusement guérit. En 1886, Reginald Fitz, anatomopathologiste de Harvard publia les résultats d’une étude portant sur 500 personnes décédés d’appendicite (on disait à l’époque pérythyphite ; c’est Fitz, d’ailleurs, qui créa le terme d’appendicite), et incrimina formellement l’appendice comme responsable des abcès et de péritonites. Il en recommandait l’ablation rapide. Mais, comme il n’était pas chirurgien, ses confrères ne tiennent pas compte de ses travaux ; sauf quelques rares jeunes praticiens dont Georges Thomas Morton (fils du pionnier de l’anesthésie, William Morton). Le 27 avril 1887, à Philadelphie, il opéra un jeune homme de 26 ans atteint d’une appendicite aiguë dont il sauva ainsi la vie. Ce n’est qu’en 1889 que Mc Burney décrit le point et la voie d’abord, dit «gridiron» (dissection étoilée en fosse iliaque droite qui a gardé son nom.

RAPPELS ANATOMIQUES

Embryologie

Le cæcum se développe aux dépens de la branche inférieure de l’anse intestinale primitive sous forme d’un bourgeon. Sa situation définitive est le résultat de la rotation de l’anse intestinale ainsi que de l’accroissement du bourgeon cæcal qui va progressivement gagner la fosse iliaque droite. L’appendice est un diverticule cæcal qui se développe à l’union des 3 bandelettes du côlon droit, à l’extrémité du renflement cæcal. Ces trois bandelettes, antérieure, postéro externe, postéro interne, déterminent des bosselures dont la plus volumineuse antéro externe, constitue le fond du cæcum. L’absence de développement congénital du diverticule du cæcum primitif est à l’origine d’hypoplasie voire d’agénésie de l’appendice. D’autres malformations congénitales ont été décrites, la plus fréquente est la duplication appendiculaire. Dans ce cas, peuvent exister soit deux lumières appendiculaires avec deux muqueuses et une musculeuse commune, soit deux appendices séparés, normaux ou rudimentaires.

Anatomie macroscopique

«L’appendice vermiforme» est un diverticule creux dont la base d’implantation se situe sur la base interne du bas font cæcal, au point de convergence des trois bandelettes. Il a la forme d’un tube cylindrique flexueux divisé en deux segments: un segment proximal horizontal, et un segment distal qui est libre. Il mesure environ 7à 8 cm de long et 4 à 8 mm de diamètre. Sa lumière s’ouvre dans le cæcum par un orifice muni parfois d’un repli muqueux (valvule de Gerlach).

Anatomie microscopique

La paroi de l’appendice est constituée de dehors en dedans par:
– une séreuse péritonéale interrompue par un mince liséré correspondant à l’insertion du méso appendice;
– une couche musculaire longitudinale, puis circulaire. Cette couche circulaire, bien développée dans son ensemble peut manquer par place permettant ainsi au tissu sous muqueux de rentrer directement en contact avec la séreuse ;
– la sous muqueuse renferme de nombreux organes lymphoïdes qui ont fait considérer l’appendice comme «L’amygdale intestinale» ;
-la muqueuse appendiculaire est semblable à celle du gros intestin mais les éléments glandulaires sont rares. Cette structure varie suivant l’âge:
•chez le nourrisson le tissu lymphoïde est en quantité modérée, d’où une lumière appendiculaire relativement large,
•chez l’enfant apparaît une hypertrophie lymphoïde qui entraîne une réduction du diamètre de la cavité appendiculaire. On assiste ensuite à une régression progressive des éléments lymphoïdes,
•chez le sujet âgé l’appendice se présente comme une corde fibreuse avec une lumière à peine visible.

Rapports de l’appendice

Du fait de son union avec le cæcum, l’appendice présentera avec les organes de voisinage des rapports qui diffèrent non seulement d’après sa situation par rapport au cæcum mais aussi suivant que ce dernier est en position «normale» haute ou basse.

Anatomie fonctionnelle 

La muqueuse appendiculaire est tapissée de revêtement glandulaire. Constitué essentiellement d’anthérocytes. La sous muqueuse contient des formations lymphoïdes qui jouent un grand rôle dans le mécanisme de défense. Le chorion muqueux contient un grand nombre de cellules immunocompétentes renfermant d’immunoglobulines intervenant dans la phagocytose des germes qui franchissent la muqueuse en cas d’obstruction de la lumière appendiculaire. La couche musculaire grâce à son péristaltisme évacue le contenu appendiculaire vers la lumière colique.

Vascularisation de l’appendice

La vascularisation artérielle est assurée par l’artère appendiculaire qui naît de l’artère iléo cæco-colique, croise verticalement la face postérieure de l’iléon terminal et chemine ensuite sur le bord libre du méso appendice en se rapprochant peu à peu de l’appendice qu’elle atteint au niveau de son extrémité distale. Cette artère appendiculaire donne :
– un rameau récurrent qui rejoint la base d’implantation de l’appendice, une artère récurrente iléale,
– plusieurs rameaux appendiculaires. Toutes ces artères sont de type terminal.
Les veines iléo-cæco-colo-appendiculaires suivent les branches de l’artère appendiculaire pour se réunir en quatre ou cinq troncs collecteurs qui gagnent ensuite les ganglions de la chaîne iléo colique.

Pathogénie de l’appendicite

L’appendice est un organe diverticulaire en rapport avec le contenu septique du cæcum. Il présente des prédispositions favorables à l’infection. Il contient 106 à 109 germes par gramme de selles. L’appendicite peut survenir par:

Obstruction appendiculaire: c’est le mécanisme le plus fréquent, les germes responsables de l’infection étant ceux qui se trouvent dans la lumière colique voisine. Une rétention stercorale due à l’augmentation du volume des amas lymphoïdes sous muqueux tend à obstruer la lumière appendiculaire entraînant ainsi une surinfection généralement due aux colibacilles. Cette obstruction de la lumière appendiculaire peut être également due à des corps étrangers ou des parasites (Schistosome ou oxyure); mais aussi à l’hypertrophie de la paroi appendiculaire lors de certains phénomènes inflammatoires. L’obstruction de la lumière appendiculaire associée à une persistance de la sécrétion de la muqueuse entraîne une augmentation de la pression intra-luminale laquelle en présence de la surinfection favorise :
– une ulcération muqueuse,
– une inflammation pariétale,
– une perforation ou une diffusion de l’infection par transsudation;

Diffusion par voie hématogène: La porte d’entrée étant située à distance, les germes atteignent l’appendice par le courant sanguin .

Diffusion par voie de contiguïté : l’atteinte appendiculaire se fait à partir d’un foyer infectieux de voisinage le plus souvent gynécologique ou sigmoïdien.

Pathogénie de l’abcès appendiculaire

Le tableau clinique survient après la phase d’accalmie d’une crise appendiculaire plus ou moins typique qui a régressée : c’est l’accalmie traîtresse de Dieulafoy. Suite à la perforation appendiculaire, il y’aura formation d’un abcès appendiculaire qui peut se rompre secondairement dans la cavité péritonéale : péritonite en deux temps. Parfois il y’a formation d’une collection purulente autour de l’appendice qui sera cloisonnée et isolée de la fosse droite par l’épiploon et les anses intestinales donnant la sensation d’une tuméfaction douloureuse mal limitée avec un blindage doublant la paroi : c’est le PLASTRON appendiculaire.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE 

On décrit des lésions de gravité croissante :
– l’appendicite catarrhale: l’appendice est hyperhémie avec un méso œdématié, des infiltrats de polynucléaires et des ulcérations de petite taille.
– l’appendicite fibrineuse: l’appendice est œdématié avec des dépôts de fibrines.
– l’appendicite phlegmoneuse: correspond à l’abcédassions d’un ou de plusieurs follicules qui peut s’étendre à toute la paroi appendiculaire.
– l’abcès appendiculaire: l’appendice est turgescent, le méso épaissi, réalisant quelquefois un aspect en battant de cloche.
– l’appendicite gangreneuse: l’œdème entraîne une thrombose vasculaire.
-les péritonites appendiculaires: surviennent après perforation de l’appendice, elles peuvent être généralisées ou localisées.

Table des matières

1-Introduction
2-Objectifs
3- Généralités
4- Méthodologie
5-Résultats
6- commentaires et discussions
6-Conclusion et recommandations
7-Références bibliographiques
8-Annexes

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