Soutenance mémoire
L’installation des jeunes médecins que ce soit en hospitalier ou en libéral est un problème national pour les collectivités et la population. Malgré tout ce qui est mis en place pour faciliter les installations, le recrutement reste problématique. Les données alarmantes nationales et régionales, retrouvées depuis novembre 2016,m’ont poussée à faire ce travail. La démographie médicale actuelle indique une grande difficulté à l’installation dans notre territoire Normand et encore plus dans l’Orne. Dans l’Orne, les statistiques retrouvées sont les suivantes : un MG pour 1600 habitants. L’âge moyen de ces médecins étant de 57.7 ans et demi. 65% des 200 MG qui restent dans l’Orne ont 65 ans et plus. Selon ces chiffres, la situation sera très critique en 2022 au moment du départ de ces médecins. Selon les données retrouvées de l’enquête de l’Ordre de Médecins de l’Orne (32, 33, 34), parmi les raisons qui freinent l’installation des jeunes médecins généralistes nous retrouvons :
– l’existence des zones géographiques déficitaires en médecins généralistes partout en France ;
– le vieillissement de la population des médecins généralistes installés, avec des départs à la retraite sans succession assurée ;
– le nombre insuffisant des nouveaux généralistes formés ;
– le déficit d’installation des jeunes médecins généralistes.
En ce qui concerne l’installation des médecins généralistes en libéral dans l’Orne, selon les statistiques de CDOM, les données suivantes ont été enregistrées :
– En 2016, pendant le 2ème semestre ont eu lieu 4 installations ;
– Pendant l’année 2017, 5 médecins sont installés (dont 5 médecins européens) ;
– Pendant l’année 2018, 2 médecins sont installés (dont 1 médecin européen) ;
– Pendant le 1er semestre 2019 : 6 installations (dont 3 médecins européens).
Sur les 9 médecins européens installés ces trois dernières années, 3 sont repartis. Dans la même période indiquée, 33 médecins sont partis à la retraite.
Généralités sur les études de 3ème cycle
A ce jour, la maquette du DES :
♦ Deux semestres obligatoires dans des services ou départements hospitaliers agréés pour la médecine générale, parmi les disciplines suivantes :
o Pédiatrie et/ou gynécologie ;
o Médecine adulte polyvalente ;
o Médecine d’urgence.
♦ Deux semestres obligatoires auprès de praticiens généralistes agréés.
♦ Deux semestres libres dans un service, département ou structure médicale agrée.
Les stages de médecine d’urgence, de gynécologie et de pédiatrie doivent obligatoirement être effectués au cours du cursus, qu’il s’agisse de stages ambulatoires ou hospitaliers. La validation du DES requiert la réalisation d’une formation pratique en gynécologie et en pédiatrie, de minimum deux mois chacune.
Les différents types de stage
Les stages de troisième cycle destinés aux internes de médecine générale :
♦ Le stage dit « de niveau 1 » ou SN1 Il a lieu durant la « phase socle », c’est-à-dire lors de la première année d’internat. L’interne est reçu 3 jours par semaine, en fonction des possibilités des Maîtres de Stage Universitaire (MSU), et les journées sont réparties entre 1 ou 2 MSU pendant 6 mois.
♦ Le stage dit « de niveau 2 » ou SASPAS (Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoires Supervisés).
Il a lieu durant la « phase d’approfondissement », il peut avoir lieu lors de la 2ème ou la 3ème année d’internat. L’interne est reçu 3 jours par semaine, en fonction des possibilités des MSU. Les journées sont réparties entre 1, 2 ou 3 et 2 MSU pendant 6 mois. Il réalise des consultations en autonomie, sous la supervision du MSU.
♦ Le stage ambulatoire validant le module de l’enfant et de la mère / femme.
Le stage ambulatoire de niveau 1 (soins et prévention)
Il s’agit d’un stage chez un médecin généraliste qui a pour objectif de mettre en autonomie l’interne de façon progressive. Le stage s’effectue chez un ou plusieurs praticiens de médecine générale agréés « Maître de stage », en favorisant le principe de binôme ou de trinôme : association de deux ou trois praticiens ayant une activité différente, si possible complémentaire (médecine rurale et médecine de ville, praticiens hommes et femmes, etc.). (22) L’organisation pratique des binômes ou trinômes est laissée libre à chaque université, notamment en ce qui concerne l’alternance entre chaque praticien. Il peut s’agir d’aller chez chaque praticien trois demi-journées par semaine, ou bien, d’alterner toutes les semaines ou les deux semaines, ou de réaliser des périodes successives de deux ou trois mois.
Le maître de stage universitaire (MSU) mettra en œuvre les trois phases pédagogiques du stage, selon les compétences développées par l’interne :
– L’observation ou la période passive : au cours de laquelle l’interne se familiarise avec son environnement ;
– La supervision directe ou la période semi-active : l’interne peut exécuter des actes en présence du maître de stage ;
– La supervision indirecte ou la période active, dans laquelle l’interne peut accomplir seul des actes, le maître de stage pouvant intervenir en cas de besoin. Sinon, le stagiaire exécute des actes sans que le maître de stage soit nécessairement physiquement présent, celui-ci devant rester à proximité, joignable et mobilisable à tout moment.
Ce stage ambulatoire de niveau 1 doit permettre aux internes de médecine générale d’acquérir les compétences suivantes :
● Résoudre un problème de santé non différencié dans un contexte des soins primaires, l’étudiant apprend donc à :
o Prendre en charge soit simultanément soit successivement des situations de différentes natures ;
o Synthétiser les données recueillies ;
o Recueillir et analyser les demandes du patient et/ou de son entourage ;
o Elaborer et proposer une prise en charge globale, adaptée au patient et adaptée au contexte.
● Communiquer de façon appropriée avec le patient et avec l’entourage du patient;
● Eduquer le patient à la promotion et à la gestion de sa santé et à la gestion de sa maladie ;
● Exécuter avec toute sécurité les gestes techniques les plus fréquents en médecine ambulatoire ;
● Appliquer les dispositions réglementaires dans le respect des valeurs éthiques (dispositions médico-légales, médico-administratives, déontologiques).
Dans le cadre de sa maquette obligatoire, l’interne doit réaliser un semestre en pédiatrie et gynécologie qui peut être réalisé en ambulatoire, s’il est agréé au titre de la médecine générale. (23) En troisième année de DES, l’interne peut, selon son projet professionnel, réaliser un stage ambulatoire de niveau 2 en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS).
Le stage ambulatoire de niveau 2 / SASPASS
Ce stage peut s’effectuer en ambulatoire, en cabinet de médecine générale ou hors cabinet de médecine générale, c’est un stage de coordination et de permanence des soins. C’est un stage continu dans un, deux ou trois cabinets de médecine générale, en supervision indirecte, selon les mêmes modalités de supervision que la période active du stage ambulatoire de niveau 1 (temps cumulé et consacré à ce type de vacations équivalent à deux ou trois jours par semaine de stage, sur le semestre). D’autres stages complémentaires reposant sur des vacations organisées auprès d’autres professionnels de santé ou auprès des spécialistes de ville tels que des :
– Vacations auprès des autres professionnels de santé (kinésithérapeutes, orthophonistes, psychologues, infirmiers, sages-femmes, pharmaciens, etc.) et/ou d’autres médecins spécialistes de ville (dermatologues, pédiatres, gynécologues, SOS médecin, CRRA…) ;
– Vacations organisées dans le réseau médico-social : centres communaux d’action sociale (CCAS), centres de planification familiale, PMI, médecine scolaire, médecine pénitentiaire, réseaux divers, croix rouge française, hospitalisation à domicile, etc. ;
– Vacations dans un centre médico-psychologique (CMP) ou dans une autre structure de prise en charge psychiatrique et psychologique. Le stage peut être structuré sur la semaine, le mois ou sur plusieurs jours. Le stage peut être réalisé en périodes successives, avec un total cumulé : trois à quatre mois en cabinet de médecine générale et deux à trois mois généralement pour les autres vacations. Les stages annexes doivent être organisés par le Département Universitaire de Médecine Générale de la faculté :
– sur proposition éventuelle des représentants locaux des internes de médecine générale,
– sur proposition des internes, soit sous forme de listes de lieux de stage, soit sur directe proposition adressée au Doyen, ou à la gestionnaire de la scolarité de la Faculté.
L’interne choisit un stage dans chaque valence parmi ceux proposés sur la liste (selon l’ordre de choix). Il a été proposé que la PDS soit incluse dans cette formation de l’interne de médecine générale, avec la possibilité de réaliser des gardes de médecine générale en supervision indirecte par un médecin généraliste participant habituellement à la PDS. Actuellement peu d’internes en stage en SASPASS réalisent des gardes, comme proposé. Ce stage ambulatoire de niveau 2 doit permettre aux internes de médecine générale d’acquérir les compétences suivantes :
● Travailler en équipe et/ou en réseau lors de situations complexes urgentes ou pas (aiguës ou chroniques) et coordonner les soins autour du patient sans difficulté;
● Maitriser la prise en compte de la complexité des cas ;
● Entreprendre des actions de santé publique, de dépistage, éducation et prévention individuelle et communautaire ;
● Prendre une décision adaptée dans un contexte d’urgence et/ou dans une situation d’incertitude :
– Faire face aux situations aiguës et/ou vitales rencontrées en médecine générale, de premier recours ou en urgences ;
– Organiser sa trousse d’urgence.
● Assurer la continuité et le suivi des soins lors des problèmes et des pathologies plus fréquentes chez les enfants, les femmes, les hommes et les personnes âgées.
● Savoir maitriser l’approche globale, la relation et la communication avec le patient et son entourage.
A la fin du stage en ambulatoire de niveau 2, l’interne devrait se sentir apte et capable à exercer son métier avec professionnalisme, à l’aise, tout conscient que son métier est en continue évolution. Le but de notre travail sera donc de souligner l’importance d’abaisser les barrières entre le monde « de l’hôpital » et celui de la Médecine « de ville », au travers d’une enquête auprès des étudiants en médecine ayant eu l’opportunité d’être accueillis sur un terrain de stage mixte. Le recrutement de Maîtres de stage est une réelle urgence. C’est aujourd’hui que les besoins sont les plus importants en terme de formation et de promotion de l’exercice ambulatoire. Il s’agit d’y répondre de manière pérenne sans compromettre pour autant la qualité de la formation. (1) La maîtrise de stage est à la portée de tous les généralistes, il s’agit maintenant à chacun de prendre ses responsabilités pour la survie de notre spécialité. Rappelons que contribuer à l’accueil et à la formation des stagiaires de deuxième et troisième cycle des études médicales fait partie des missions du médecin généraliste de premier recours définies dans la loi « HPST » (la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires »). (1) La jeune génération est demandeuse d’une formation d’excellence aux soins primaires. Les missions et les rôles du médecin généraliste sont de plus en plus nombreux et complexes, il s’agit simplement de donner aux futurs professionnels les moyens de les remplir.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. LA PREMIERE PARTIE
1.1. Généralités sur les études de 3ème cycle
1.1.1. Le stage ambulatoire de niveau 1 (soins et prévention)
1.1.2. Le stage ambulatoire de niveau 2 / SASPASS
1.1.3. La formation des internes en MG au cours du DES
1.1.3.1. Formation théorique
1.1.3.2. Formation pratique
1.1.3.3. Besoins de formation spécifique
1.1.3.4. Diversification des terrains de stage ambulatoire
1.1.3.5. Stages libres
1.1.3.6. Présentation
1.2. Les données régionales, les statistiques de l’installation, les différentes aides, les dispositifs pour recrutement
1.2.1. Les informations reçues du Conseil départemental de l’Orne
1.2.2. Les informations reçues du Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de l’Orne
1.2.3. Les informations reçues de l’URML Normandie
1.2.4. Les informations reçues de l’ARS
1.2.4.1. Le dispositif « 400 MG »
1.2.4.1.1. Le volet 1 : les médecins à exercice partagé ville/hôpital
1.2.4.1.1.1. Les types de contrats possibles pour l’exercice partagé ville/hôpital
1.2.4.1.1.2. Les types de statuts possibles en ville
1.2.4.1.1.3. La rémunération
1.2.4.1.1.4. Les cotisations à acquitter pour l’activité libérale
1.2.4.1.2. Le volet 2 : les médecins généralistes salariés
1.2.4.1.2.1. Les territoires
1.2.4.1.2.2. Les types des structures pouvant candidater au dispositif
1.2.4.1.2.3. Le recrutement des médecins généralistes
1.2.4.1.2.4. Les types des contrats pouvant être proposés au médecin salarié
1.3. Les aides possibles pour l’installation des MG dans l’Orne
1.4. Mon expérience personnelle et mes motivations pour ce travail
2. LA DEUXIEME PARTIE : notre étude
2.1. METHODOLOGIE
2.1.1. Questionnaire : méthodologie
2.1.2. Diffusion
2.1.3. Inclusion
2.1.4. Population cible
2.1.5. Dates et chiffres
2.1.6. Objectifs
2.2. RESULTATS
DISCUSSIONS
CONCLUSIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANEXE
