Soutenance mémoire
Disposition générale et morphologie du côlon
On peut distinguer anatomiquement huit parties successives : le cæcum, le côlon ascendant, l’angle droit, le côlon transverse, l’angle gauche, le côlon descendant, le côlon iliaque et le côlon sigmoïde ou pelvien. L’ensemble de ces segments coliques se dispose en cadre dans la cavité abdominale. Pour le chirurgien, il est surtout utile de distinguer le côlon droit dont la vascularisation dépend de l’artère mésentérique supérieure, et le côlon gauche dépendant de l’artère mésentérique inférieure. La jonction entre côlon droit et côlon gauche se situe en regard de l’artère colique moyenne, lorsqu’elle existe. Le côlon droit et le côlon gauche sont des entités anatomiques distinctes avec leur vascularisation artérielle et veineuse propre à chacun d’eux leur drainage lymphatique indépendant et une innervation séparée. Le côlon est entouré, sur toutes ses faces, par la séreuse péritonéale qui le relie au péritoine pré-aortique en entourant une lame porte-vaisseaux : le mésocôlon. Les zones d’accolement droit et gauche définissent les segments fixes du côlon qui s’opposent pour le chirurgien aux segments libres ou mobiles, extériorisables en principe aisément et sans décollement préalable.
Rectum
Le rectum fait suite au côlon ilio-pelvien et se termine par l’anus ; il commence après la jonction recto-sigmoïdienne au regard du bord inférieur de la 3éme vertèbre sacrée, on lui distingue 2 segments :
– le rectum pelvien est rétro-péritonéal et il est entouré d’une gaine fibroséreuse. Ses rapports sont, en arrière la charnière sacro coccygienne. En avant la vessie chez l’homme, l’utérus et le vagin chez la femme. Latéralement, le rectum répond au colon pelvien et aux anses du grêle et chez la femme l’ovaire et le pavillon de la trompe ;
– le rectum périnéal ou canal anal entouré par un manchon musculoaponévrotique est constitué de haut en bas par l’aponévrose pelvienne, le releveur de l’anus et le sphincter externe de l’anus. Il est en rapport en avant avec le centre tendineux du périnée et les muscles du périnée qui s’en détache, plus en avant on trouve l’urètre, les glandes de Cowper, le bulbe chez l’homme et le vagin chez la femme. Latéralement et en arrière on trouve l’espace ischiorectal et son contenu. La vascularisation du rectum est assurée par les artères hémorroïdales. Les veines suivent à peu près le même trajet que les artères. Les nerfs du rectum sont représentés essentiellement par les plexus hémorroïdaux supérieurs qui terminent le plexus mésentérique inférieur.
Installation et exposition du canal anal
Le patient est installé en position de taille périnéale et la table est fortement inclinée en position de Trendelenburg de manière à permettre un bon accès de la lumière du scialytique sur la région péri-anale, les membres inférieurs suspendus et le pelvis surélevé à la limite de la table opératoire. Mais d’autres auteurs préfèrent la position de Jack-knife (parachutiste) où le patient est en décubitus ventral assurant un accès plus direct avec une exposition optimale de la ligne pectinée et un contrôle plus aisé des vaisseaux mésentériques. Une sonde urinaire est mise en place. Des écarteurs de Scott ou mieux de Lone Star sont placés pour éverser la ligne pectinée (Figures 5). On commence par exposer la muqueuse anale de la manière la moins traumatique possible par la mise en place de fils tracteurs aux quatre quadrants du canal anal. Une traction considérable avec une durée prolongée, exercée sur le tissu anorectal, peut théoriquement altérer la fonction du sphincter anal. Une infiltration de xylocaine adrénalinée à la dilution de 1/50000 est réalisée dans la sous muqueuse du bas rectum immédiatement à partir de la ligne pectinée. Cette infiltration permet de diminuer les saignements et de faciliter le décollement de la muqueuse des plans sous-jacents, mais elle n’est pas systématique.
Résultats
Fistule et abcès anaux La survenue d’un abcès anal ou d’une fistule en post-opératoire peuvent être en rapport avec les lésions du tube muqueux durant la dissection ou lorsqu’il y a une rétraction de l’anastomose et/ou une mauvaise irrigation sanguine du segment colique abaissé.
Hypertonie sphinctérienne L’étiologie du spasme du sphincter anal est peu comprise. Ce spasme peut être secondaire à une traction excessive exercée sur le sphincter anal externe au cours de la dissection de la sous-muqueuse ou à l’achalasie du sphincter interne. La reprise du transit au-delà de 24 heures après l’intervention et la distension abdominale sont les signes d’un spasme sphinctérien.
Erythème fessier et excoriations péri-anales On note une incidence plus élevée chez les nourrissons et les enfants plus âgés. Cette augmentation peut être attribuée à une obstruction de longue durée qui est tout à coup soulagée par l’abaissement en un seul temps. Cette fréquence des selles diminue progressivement avant de se normaliser plus tard.
Entérocolite L’entérocolite est considérée comme l’un des principaux problèmes rencontrés chez les patients atteints de la MH avant et après le traitement définitif. Elle nécessite une prise en charge rapide faisant appel à une antibiothérapie efficace, et à une mise au repos du tube digestif. En cas de non amélioration, une colostomie s’impose.
Sténoses anales Des sténoses de l’anastomose plus tardives peuvent apparaître, avec un retentissement important sur le transit. Elles peuvent être traitées par des dilatations anales dans un premier temps, ou par une reprise chirurgicale locale.
CONCLUSION
La maladie de Hirschsprüng, ou mégacôlon congénital est une anomalie qui survient une fois sur quatre à cinq milles naissances, le plus souvent chez le garçon. La prise en charge chirurgicale a considérablement évolué ces dernières années. Parmi les nombreuses techniques chirurgicales décrites, l’abaissement par voie transanale est de description relativement récente. Elle a été décrite pour la première fois par De La Torre- Mondragon et Ortega-Saldago en 1998. L’objectif de cette étude est de rapporter nos résultats préliminaires de l’abaissement par voie transanale dans la maladie de Hirschsprüng et d’apprécier la faisabilité dans un milieu aux ressources limitées. Nous avons mené une étude prospective descriptive sur une durée de 25 mois (Février 2016 à Février 2018) chez tous les enfants qui ont eu un abaissement colique par voie transanale pour maladie de Hirschsprüng dans le service de chirurgie pédiatrique de l’hôpital d’enfants Albert Royer de Dakar. Les données ont été remplies au fur et à mesure sur une fiche d’exploitation pré-établie. Dix neufs enfants répondaient à ces critères. Deux patients étaient porteurs d’une colostomie réalisée en période néonatale. Un ensemble d’arguments radio-cliniques nous a permis de suspecter la maladie de Hirschsprüng dans sa forme recto-sigmoïdienne. L’âge moyen au moment de la chirurgie était de 48 mois avec des extrêmes de 2 mois et de 13 ans. Tous les patients ont bénéficié d’une préparation pré-opératoire durant une hospitalisation de 48 heures. Elle consistait à des lavages coliques associés à un régime sans résidus et une antibioprophylaxie par voie orale. Des difficultés de dissection étaient retrouvées chez 2 patients âgés de plus de 5 ans. Par défaut de biopsie extemporanée la dissection a été guidée par la zone de transition qui était nette dans 80% des cas. La longueur du côlon réséqué variait entre 15 cm et 35 cm avec une moyenne de 26,9 cm. La durée moyenne d’intervention était de 102 minutes avec des extrêmes de 60 minutes et de 150 minutes. Les patients ont été hospitalisés durant 3 jours avec des extrêmes de 2 et de 10 jours. L’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire a confirmé le diagnostic dans tous les cas. Nous avons noté 2 cas de résection en zone pathologique, l’un des patients était porteur d’une colostomie. La morbidité était représentée par l’érythème fessier retrouvé chez 2 patients, et un cas d’entérocolite. Le recul moyen était de 20 mois avec des extrêmes de 8 mois et de 41 mois. L’évaluation de la continence selon le score d’Holschneider modifié a permis de noter une continence jugée normale dans 9 cas, une bonne fonction dans 3 cas et une fonction assez satisfaisante dans 2 cas. Nous n’avons pas enregistré de décès. Cette étude nous a permis de faire les constats suivants :
– Les indications de l’abaissement par voie transanale initialement décrite chez les nourrissons, peuvent s’élargir chez les enfants plus grands ;
– Cette chirurgie peut être réalisée dans un milieu sous équipé à condition de relever le plateau technique en se dotant de l’examen extemporané qui reste incontournable.
A l’issue de ce travail, nous formulons quelques recommandations:
– Relever le plateau technique pour un diagnostic précoce de la maladie de Hirschsprüng afin de faciliter l’abaissement par voie transanale ;
– Doter de nos structures de l’examen extemporané pour éviter les reprises chirurgicales.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
I-EPIDEMIOLOGIE
II-ANATOMIE
1-Côlon
1-1-Disposition générale et morphologie du côlon
1-2-Vascularisation et innervation
2-Rectum
III-EMBROYPATHIE
IV-ANATOMOPATHOLOGIE
1-Lésions macroscopiques
2- Lésions microscopiques
V-DIAGNOSTIC POSITIF
1-Données cliniques
2- Données paracliniques
2-1- Lavement aux hydrosolubles
2-1-1- Avant opacification : ASP
2-1-2- Après opacification
2-2- Manométrie ano-rectale
2-3- Biopsies coliques
VI- Abaissement transanal
1-Technique
1-1-Installation et exposition du canal anal
1-2- Limites de la dissection
1-3- Dissection
1-4-Anastomose colo-anale
1-5- Indications
2- Résultats
2-1- Fistule et abcès anaux
2-2- Hypertonie sphinctérienne
2-3- Erythème fessier et excoriations péri-anales
2-4-Entérocolite
2-5- Sténoses anales
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I-Patients
2-Critères de non inclusion
II- Méthode
1- Cadre d’étude
1-1- Description des lieux
1.2- Personnel
1.3- Activités du service
2- Type d’étude
3- Préparation colique
4-Technique chirurgicale
5-Paramètres étudiés
6-Traitement des données
III- RESULTATS
1-Age au moment de la chirurgie
2-Difficultés opératoires
3-Longueur du côlon réséqué
4-Durée d’intervention
5-Durée d’hospitalisation
6-Résultats anatomo-pathologiques
7-Morbidité
8-Résultats fonctionnels
IV-DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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