Soutenance mémoire
L’administration d’une substance médicamenteuse est une étape essentielle dans la prise en charge d’un malade. Elle vise soit à guérir le malade, à prévenir une maladie donnée ou parfois à aider au diagnostic. Malheureusement, l’action du médicament peut aller au-delà de l’effet souhaité, et provoquer des accidents cutanéo-muqueux. Ces accidents encore appelés toxidermies peuvent être isolés ou associés à des manifestations systémiques(1).
Les toxidermies représentent un véritable problème de santé publique en raison de la fréquence élevée. En Europe, les toxidermies sont responsables d’environ 20% des notifications spontanées d’accidents médicamenteux. Elles compliquent 2 à 3% des traitements hospitaliers et motivent 1% des consultations, 5% des hospitalisations en dermatologie (2). Quelques auteurs africains se sont intéressés au sujet. Les prévalences rapportées en milieu hospitalier oscillent entre 0,4% (3) et 1,53% (4). Au Mali, il n’existe pas de données chiffrées sur le plan national. Des statistiques anciennes du service de Dermatologie montrent qu’environ une trentaine de cas survient chaque année dont la plupart est représentée par les formes sévères. Toutefois, on peut penser que le risque de survenue d’accidents médicamenteux est très élevé en raison de la consommation locale accrue de médicaments sans avis médical, la multiplication illégale des points de vente de produits pharmaceutiques (‘’Médicament de la rue’’) et enfin l’absence d’application de la réglementation en vigueur. En plus, certains auteurs pensent que l’avènement des anti rétroviraux et l’usage des anti-infectieux utilisés pour le traitement des infections opportunistes ont multiplié par 4 voire 30 le risque de toxidermie notamment chez les sujets infectés par le Virus de l’immunodéficience humaine acquise (VIH) (2). Ce même risque peut être observé chez les malades de la lèpre sous traitement PCT.
Sur le plan clinique, le diagnostic d’une toxidermie n’est pas aussi facile qu’on le pense en raison du polymorphisme clinique. La responsabilité d’un médicament dans la survenue d’une réaction n’est également pas facile à établir, car, dans la majorité des cas, plusieurs médicaments sont simultanément administrés avant la survenue de l’éruption. Du fait de l’illettrisme, les malades ont du mal à dresser la liste complète des molécules consommées. A cela il faut ajouter la fréquence élevée de médicaments contrefaits qui circulent aussi bien dans la rue que dans les officines privés.
Devant la rareté des études africaines et en raison des spécificités locales, il nous a paru intéressant d’entreprendre une étude sur les toxidermies dans le service de dermatologie vénérologie. Le but de ce travail était d’étudier les aspects épidémio cliniques et étiologiques des toxidermies dans le service de Dermatologie vénérologie du Centre National d’Appui à la Lutte contre la Maladie (CNAM) à Bamako.
Généralités :
Définition:
Les réactions cutanées aux médicaments ou toxidermies désignent les effets indésirables à expression cutanée et muqueuse des molécules administrées par voie systémique. Ces réactions sont parfois redoutables à cause des complications systémiques qui mettent en jeu le pronostic vital.
Intérêt :
➤ Epidemiologique: en France 20% des notifications spontanés d’accidents médicamenteux, au Mali 5,19% de cas en consultation en milieu dermatologique(5), la prévalence de l’affection augmente avec la pandémie du sida.
➤ Gravité :
-la mortalité : le syndrome de Lyell
-Invalidité : infirmité
➤ Diagnostic :
– difficile en milieu non spécialisé,
– l’imputabilité est souvent difficile en raison de la polymédication .
Epidémiologie :
Dans les pays en voie de développement, la fréquence des réactions cutanées médicamenteuses est difficile à apprécier car elles sont insuffisamment rapportées. En France, les réactions cutanées sont les plus fréquents des effets secondaires des médicaments notifiés aux centres de pharmacovigilance (environ 20% des notifications spontanées d’accidents médicamenteux (2). Elles compliquent 2 à 3% des traitements hospitaliers et motivent 1% des consultations, 5% des hospitalisations en dermatologie. La prévalence des formes sévères comme le syndrome de Lyell et le Stevens Johnson est estimée 0,5 à 1 cas par million d’habitants par an (6). On a souvent rapporté une prédominance féminine en rapport avec une consommation plus importante de médicaments. Pour apprécier la prévalence, il faut disposer de services de pharmacovigilance. Or dans la plus part des pays en voie de développement, il n’ya pas de services de pharmacovigilance De nombreux médicaments sont susceptibles d’induire une toxidermie, mais les plus fréquents sont : les sulfamides antibactériens, les antiinflammatoires non stéroïdiens, les anti épileptiques, les antalgiques, les antibiotiques (β lactamines, les macrolides).
Classification : formes cliniques de toxidermie selon la topographie des lésions.
Physiopathologie:
Le mécanisme physiopathologique des toxidermies n’est pas totalement élucidé. Sont incriminées à la fois des réactions de type immunologique et des réactions non immunologiques.
Le médicament :
Il constitue en lui-même un antigène complet capable d’induire une réaction à cause de sa grosse masse moléculaire (supérieure à 10000 Dalton) ou une haptène dont le pouvoir sensibilisant passe par une protéine porteuse. La molécule peut également induire une réaction après sa transformation en métabolite actif.
Réactions immunologiques selon GELL et COMBS
Il est communément admis que les réactions cutanées aux médicaments sont des réactions d’hypersensibilité, à médiation immunologique. Alors, il serait néanmoins simpliste de considérer que toutes les réactions obéissent au classique schéma immunologique de Gell et Combs.
Echantillonnage:
Critères de définition de cas :
Le cas a été défini comme tout « patient quelque soit l’âge et le sexe consultant pour une éruption cutanée imputable à l‘administration d’une molécule par voie orale. Les critères d’imputabilité utilisés pour rechercher le médicament probablement en cause étaient ceux préconisés par la pharmacovigilance Française (18).
Taille de l’échantillon:
Il s’agissait d’un échantillonnage systématique dans le but d’inclure tous les cas de toxidermie sur une période de 2 ans dans un centre spécialisé.
Critère d’inclusion
Nous avons inclus tous les malades, consultant dans le service de dermatologie du CNAM et ayant les caractéristiques suivantes :
– Éruption cutanée compatible avec un tableau clinique de toxidermie,
– apparition dans les suites de l’administration d’un médicament,
– acceptant de participer à l’étude.
Critères de non inclusion
Nous avons systématiquement exclus :
– Les maladies bulleuses auto-immunes
– Délai d’apparition trop longue entre l’éruption et l’administration de la molécule.
Recrutement des cas
Tout patient inclus était minutieusement interrogé. Les données sociodémographiques étaient recueillies sur une fiche d’enquête (Annexe). La liste chronologique de tous les médicaments récemment consommés (4 semaines précédentes) était soigneusement notée (molécule, les posologies, le motif de la prise, la durée, le début et la fin des prises). La notion de survenue d’un épisode similaire était également recherchée. Tous les malades étaient soumis à un examen dermatologique complet. Une sérologie rétrovirale VIH était également prescrite. Devant une lésion bulleuse, un cytodiagnostic de TZANCK, ainsi qu’une biopsie cutanée étaient pratiqués. Selon l’état général du malade ou la gravité du tableau clinique, l’on proposait une hospitalisation ou un suivi en ambulatoire. Les cas de Syndrome de Stevens Johnson et de nécrolyses épidermique toxique étaient systématiquement hospitalisés.
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Table des matières
SOMMAIRES
1. Introduction
2. Objectifs
3. Généralités
4. Méthodologie
5. Résultats
6. Iconographies
7. Commentaires et discussion
8. Conclusion et recommandation
9. Références bibliographiques
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