72 CAS DE TROUBLES DU COMPORTEMENT

La tenue

L’examen de la tenue consiste en l’observation :
du vêtement,
de la coiffure,
des soins corporels,
de la coquetterie,
de la politesse.
Exprimant l’adaptation du comportement à des règles de convenance ou simplement de mode, c’est-à-dire à des impératifs sociaux, la tenue peut être altéré :
soit dans le sens d’un désordre : états confuso-démentiels, manie, schizophrénie, arriération ;
soit dans le sens d’un raffinement maniéré, notamment chez les catatoniques ou d’excentricités vestimentaires observés chez : certains délirants mégalomanes, des paralytiques généraux ou des maniaques : décorations, coiffure, oripeaux (3).

Attentats aux mœurs

Les troubles du comportement sexuel sont fréquents, qu’il s’agisse :
de troubles habituels du comportement ou,
d’actes impulsifs constituant de graves délits ou des crimes
Ces anomalies du comportement sexuel peuvent être classées en deux catégories : les anomalies du choix objectal ou anomalies dans le choix du partenaire, c’est-à-dire des anomalies portant sur le stimulus de l’orgasme. Il s’agit: tantôt d’auto-érotisme : onanisme, tantôt de fixation sur des partenaires:
interdits: inceste ou
insolites:
• pédophilie,
• gérontophilie, tantôt de recherches de partenaires du même sexe: homosexualité, tantôt de substitution à un partenaire humain:
animaux: bestialité, ou
objets: fétichisme;
Les déformations de l’acte sexuel. Elles consistent à n’obtenir l’orgasme que par des moyens de dérivation ou de substitution: érotisation de la douleur subie:
algolagnie et
masochisme érotisation de la douleur provoquée: sadisme, érotisation du regard:
exhibitionnisme,
voyeurisme ou
xoptophilie érotisme des fonctions d’excrétion : urolagnie.
Toutes ces conduites anormales se présentent en clinique et surtout en pratique médico-légale selon quatre modalités principes:
tantôt il s’agit d’impulsions automatiques inconscientes et souvent amnésiques comme certains actes d’exhibition, certains viols incestueux ou sadiques commis par: des épileptiques ou des alcooliques au cours d’ivresses pathologiques;
tantôt il s’agit d’excès du comportement sexuel hyperérotisme nymphomanie outrages publics à la pudeur: ces excès du comportement sexuel sont symptomatiques d’une désintégration considérable de la conduite et des capacités de jugement, comme par exemple dans: les démences séniles la paralysie générale,
tantôt il s’agit d’obsession-impulsions dont le type est l’exhibitionnisme obsessionnel: le sujet est irrésistiblement poussé à commettre des actes plus ou moins scandaleux ou horribles et lutte désespérément contre cette tendance;
tantôt enfin, il s’agit de soudaines et brutales impulsions perverses dont il peut être difficile d’apprécier le caractère incoercible: attentats aux mœurs ; outrages publics à la pudeur: ces impulsions perverses sont commis: par des déséquilibrés psychopathes alcooliques, les phases prodromiques: d’un état préschizophrénique ou d’une paralysie générale incipiens (16).

Méthodologie

Population source Ce travail rassemble des observations concernant des patients hospitalisés dans l’unité psychiatrie de l’hôpital Joseph Raseta Befelatanana durant Le premier trimestre de l’année 2010.
Recrutement Il s’agit d’une étude rétrospective. La période d’étude, qui va du 1er janvier 2010 au 31mars 2010, est choisie par commodité. Le recrutement se fait parmi les malades hospitalisés dans l’unité psychiatrie.
Critères d’inclusion Sont inclus dans ce travail tous les cas de troubles de comportement recensés dans le registre d’admission de l’unité psychiatrie pendant le premier trimestre de l’année 2010.
Critères d’exclusion Sont exclus de cette étude :
tous les patients non étiquetés de « présentant un trouble du comportement »
tous les cas de troubles du comportement non hospitalisés au premier trimestre de 2010 dans l’unité psychiatrie de l’H.J.R.B.

Troubles du comportement de survenue aigue

                         Les changements du comportement qui s’installent en quelques heures ou en quelques jours sont le plus souvent manifestes et leur nature pathologique ne prête guère à discussion. Chez des sujets indemnes de tout passé psychiatrique, la nature organique des troubles du comportement d’installation aigue doit être systématiquement suspectée. On doit penser à : une intoxication Sont en faveur de troubles de comportement dus à une intoxication : la notion de prise récente :
de chloroquine,
d’alcool,
de barbituriques,
de benzodiazépines,
d’atropiniques,
de drogues :
cannabis,
amphétamines ……
l’existence de troubles de l’humeur avec :
irritabilité,
loquacité,
désinhibition des pulsions :
agressivité et ou
sexuelles, la présence de signes végétatifs :
sueurs,
nausées,
vomissement,
tachycardie,
modifications de la pression artérielle, une parole bredouillée, une marche incertaine avec une incoordination motrice, un myosis bilatéral (en cas de morphiniques) ou une mydriase (cocaïne, amphétamines). Le diagnostic peut être facilité par la mise en évidence des substances toxiques :
dans le sang ou
dans les urines.
L’évolution se fait vers la régression en quelques heures après l’arrêt de l’intoxication mais les troubles peuvent persister pendant plusieurs jours voire évoluer vers la mort (notamment en cas de tentative d’autolyse) : un syndrome de sevrage : le syndrome de sevrage peut être suspecté sur la notion de cessation, ou de réduction, de la prise d’une substance antérieurement utilisée : pour induire une intoxication :
alcool,
drogues, mais aussi dans un but thérapeutique :
barbituriques,
atropiniques,
benzodiazépines.
Le tableau clinique est fait :
d’anxiété,
d’irritabilité,
d’insomnie,
de troubles de l’attention,
d’une impossibilité à rester en place, voire même
d’un syndrome confusionnel agité avec des hallucinations en particulier tactiles.
En l’absence d’intoxication, le problème essentiel est de différencier :
les troubles d’origine organique
des manifestations d’origine psychiatrique.
Cette distinction repose sur la mise en évidence : de signes neurologiques, de perturbation de la vigilance : réactivité diminuée, somnolence anormale et caractère fluctuant des troubles, d’une altération des fonctions cognitives : l’atteinte des fonctions peut être globale :
troubles de la mémoire,
troubles du langage,
perturbation des fonctions intellectuelles,
elle peut être partielle, ne touchant que :
la mémoire ou
le langage.
En présence d’une altération des fonctions cognitives :
Lorsque l’atteinte des fonctions cognitives est globale, il s’agit d’un syndrome confusionnel caractérisé par la présence : troubles de la vigilance une diminution de l’activité psychomotrice ou au contraire une hyperactivité sous tendue par une activité onirique (hallucinations).
le diagnostic étiologique repose sur :
la présence ou non de signes neurologiques,
l’existence ou non d’un syndrome infectieux,
le terrain.
le respect de la vigilance oriente vers un syndrome démentiel. Il peut s’agir : d’un syndrome démentiel d’installation aigue ou d’une démence dégénérative se révélant brusquement à l’occasion :
d’un choc psychologique ou
d’une modification de l’environnement.
Lorsque les atteintes des fonctions supérieures sont partielles : l’ictus amnésique : est le syndrome le plus fréquent, se caractérise par des troubles du comportement liés à un trouble isolé des fonctions mnésiques, certains aphasies postérieures, d’installation brutale, dans le cadre d’un accident vasculaire cérébral peuvent s’accompagner d’une agitation et de troubles du comportement pouvant évoquer un syndrome psychiatrique mais s’en distinguant par :
la nature des troubles du langage
la présence d’une hémianopsie latérale homonyme droite,
En l’absence d’altération des fonctions cognitives, lorsque la vigilance est respectée ainsi que les fonctions cognitives :
la présence isolée d’hallucinations, c’est-à-dire de perceptions sans objet, caractérise l’hallucinose organique : les caractères des hallucinations (visuelles auditives, simples ou complexes …) varient selon l’étiologie, ce syndrome s’observe au cours : de certaines intoxications :
alcool,
hallucinogènes, des syndromes de privation sensorielle, de certains traitements :
L-dopa,
amantadine…., de l’épilepsie
les hallucinations sont isolées et ne s’accompagnent pas d’interprétation délirantes comme dans la schizophrénie, la psychose hallucinatoire chronique ; la présence d’hallucinations associées à des idées délirantes (fausses croyances personnelles basées sur une élaboration incorrecte de la réalité extérieure et fermement soutenues en dépit des évidences), à une incohérence des associations : évoque une bouffée délirante aigue : elle se distingue d’un syndrome confusionnel par l’intégrité de la vigilance, des syndromes de ce genre peuvent se voir :
après une intoxication,
au cours de certains états épileptiques et voire
dans certaines lésions structurantes :
• contusions cérébrales post-traumatiques,
• lésions de l’hémisphère
souvent ils sont d’origine psychiatrique et s’observent :
• chez certaines personnalités fragiles,
• lors de changements drastique de l’environnement et parfois
• comme mode d’entrée dans la schizophrénie ;
• le syndrome maniaque se caractérise par :
une humeur :
expansive,
jovial ou
irritable, et au moins
deux des symptômes suivants :
hyperactivité,
logorrhée,
fuite des idées,
distractibilité,
hypertrophie du moi,
insomnie.
ce syndrome est essentiellement d’origine psychiatrique ; psychose maniaco-dépressive. des tableaux proches peuvent se voir au cours de certaines affections organiques :
hypoglycémie notamment chez les diabétiques traités,
hypercorticisme :
• spontané ou
• lié à un traitement corticoïde,
hyperthyroïdie ;
une crise d’agitation anxieuse : est souvent d’origine psychologique mais peut être observée au cours :
de certaines intoxications,
d’un syndrome de sevrage,
d’une hypoglycémie ou
d’un phéochromocytome (2).
Les observations qui constituent notre matériel d’étude sont assez fragmentaires. Néanmoins des causes organiques de troubles du comportement de survenue aigue y sont retrouvées :
intoxications : observations 48, 62, 33.
étiologies neurologiques : observations 71,

Du point de vue thérapeutique

Le trouble du comportement peut être un état sévère :
le malade ne peut assurer sa survie,
il doit être hospitalisé (comme pour tous les cas personnels) : en milieu médical et, si le trouble est trop intense, en milieu spécialisé (4).
Il s’agit d’un syndrome : le traitement doit être chaque fois que possible, étiologique en premier lieu (7). Ce choix thérapeutique est retrouvé dans notre matériel d’étude. Néanmoins, quatre mesures sont toujours indispensables :
la suppression de tous les médicaments qui ne sont pas rigoureusement nécessaires,
une sédation lorsque le malade est agité, par l’administration de neuroleptiques par voie intramusculaire (2), comme notamment chez les psychotiques faisant l’objet de notre étude,
une hydratation suffisante et un apport adéquat de vitamines,
l’isolement du malade en évitant, si possible : toute contention physique et un lieu : trop clair qui augmenterait l’agitation, ou trop obscur qui favoriserait les hallucinations et l’angoisse par privation sensorielle.

CONCLUSION

                    Au terme de cette étude, quelques notions mériteraient d’être soulignées pour la pratique.
1- Définition des troubles du comportement : Ce sont des changements du comportement : le comportement d’un sujet peut être jugé anormal :
s’il est nettement modifié par rapport au comportement antérieur, ou
s’il est inadapté par rapport à ses possibilités réelles : négation d’une cécité, négation d’une paralysie ou, à l’inverse, non- utilisation d’un membre non paralysé, négligence d’une partie de l’espace …..
2-Diagnostic des troubles du comportement : Leur appréciation est basée sur :
un examen psychiatrique détaillé portant en particulier sur : la présentation : morphologie corporelle, mimique, tenue, propos et activité verbale, le comportement au cours de la vie quotidienne : propreté corporelle, sommeil, comportement sexuel conduites alimentaires réaction au milieu familial activité socio-professionnelle ; les réactions antisociales : fugues, suicide, attentats aux mœurs, vol, incendie homicide, et
un examen somatique rigoureux.
3-Orientation étiologique : Il faut rechercher :
en cas de troubles du comportement de survenue aigue : une origine psychiatrique : maladies mentales aigues ; réactions psychologiques, voire une simulation, une étiologie organique : notion d’intoxication, en présence d’une altération des fonctions cognitives :
syndrome confusionnel,
syndrome démentiel
ictus amnésique
aphasie postérieure, en l’absence d’altération des fonctions cognitives surtout hallucinose organique ;
en cas de troubles du comportement de survenue progressive : une origine psychiatrique représentée notamment par les maladies mentales chroniques, une cause organique dont la nature à suspecter varie également en fonction de la présence ou de l’absence d’altération des fonctions cognitives.
4- Conduite thérapeutique : Le traitement des troubles du comportement doit être chaque fois que possible, étiologique en premier lieu.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. La présentation de l’individu 
1.1. . Le type physique, c’est-à-dire la morphologie corporelle ou le biotype
1.2. . La mimique et la psychomotricité
1.3. La tenue
1.4. . Le comportement verbal
2. Les réactions de confiance à l’examen et le contact avec le médecin 
2.1. Les réactions de confiance et de coopération à l’examen
2.2. Les réactions d’opposition
2.3. Les réactions d’indifférence
3. Le comportement au cours de la vie quotidienne 
3.1. Les soins corporels, la propreté corporelle et la discipline sphinctérienne
3.2. . Le sommeil et le coucher
3.3. . Le comportement sexuel
3.4. . Les conduites alimentaires
3.5. . La vie familiale
3.6. . L’activité socioprofessionnelle
4. Les réactions antisociales 
4.1. . Fugues
4.2. . Suicide
4.3. . Attentats aux mœurs
4.4. . Le vol
4.5. . Incendie
4.6. . Homicide
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Méthodologie
1.1. . Population source
1.2. Recrutement
1.3. . Critères d’inclusion
1.4. Critères d’exclusion
2. . Résultat 
3. Nos observations : 
TROISIEME PARTIE : LA DISCUSSION
1. Sur le plan étiologique 
2. Les anomalies de comportements d’étiologie psychiatrique 
2.1. . Les troubles du comportement symptomatique d’affection organique
2.1.1. Troubles du comportement de survenue aigue
2.1.2. Troubles du comportement de survenue progressive
2.2. . Les troubles du comportement relevant d’une simulation
3. Du point de vue thérapeutique 
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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