La lombalgie chronique de l’anxio-dépressif

Etiologies des lombalgies aigues

La lombalgie n’est qu’un symptôme et non une maladie ; à ce titre elle peut recouvrir de nombreuses étiologies.
La région lombaire est anatomiquement riche et complexe, composée des vertèbres, des disques intervertébraux, des articulations interapophysaires postérieures articulaires postérieures (avec leur capsule articulaire, leur synoviale et leurs cartilages articulaires), de nombreux ligaments (courts : reliant deux vertèbres contiguës ; et longs : passant en pont sur plusieurs vertèbres), de multiples tendons et de leurs muscles (profonds et superficiels). La région est richement vascularisée et surtout très richement innervée, notamment par les rameaux terminaux des branches postérieures sensitives de chaque racine nerveuse. Toutes ces structures peuvent être touchées par un processus pathologique et donc être responsables de douleurs (tableau 3).
À toutes ces atteintes anatomiques, il convient d’ajouter que la colonne lombaire est un « lieu » d’investissement psychique important et donc une région de somatisation (dépression, conversion hystérique). On suppose que les douleurs lombaires sont alors un dérivatif qui aide à oublier ou à supporter la détresse psychique.
De ce fait l’installation des tableaux chroniques , myofasciaux , favorisés par le terrain anxieux et la kinésiophobie , expliquent le glissement d’un tableau aigu inflammatoire et réactionnel ( répondant aux thérapeutiques classiques ) vers un tableau douloureux plus complexes avec des composantes musculaires , tendineuses et neurovégétatives au niveau cutanée, qui ne relèvent plus d’un mécanisme inflammatoire ou neurologique.
Devant cet état de fait, il faut prendre en compte un des aspects majeurs de la prise en charge non médicamenteuse : massages ciblés, étirements , chaleur au niveau des trajets douloureux des syndromes myofasciaux et de la réhabilitation par le mouvement . Nous y reviendrons.

Prise en charge thérapeutique

La plupart des épisodes de lumbagos évoluent naturellement vers la guérison en quelques jours à quelques semaines. Le médecin a pour missions de rassurer le patient, de soulager la douleur et de favoriser le maintien des activités quotidiennes, afin d’éviter le passage à la chronicité. On admet actuellement qu’il existe une période à risque au cours de laquelle le pronostic passe rapidement de bon à mauvais. Cette période se situe entre 6 semaines et 3 mois d’évolution. On parle alors de lombalgie subaiguë ou de lombalgie persistante.
Les différents traitements disponibles n’ont globalement pas fait l’objet d’évaluations de bonne qualité et reposent en grande partie sur des pratiques professionnelles empiriques.

Traitements médicamenteux

Les antalgiques de classe 1 type paracétamol ont un bon rapport efficacité / tolérance

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont une alternative possible au prix d’effets indésirables plus marqués et plus fréquents. Les AINS sont tous équivalents en terme d’efficacité mais certains sont grevés de plus d’effets secondaires que d’autres.
Il n’est pas démontré que les morphinomimétiques (classe 2 de l’OMS) soient plus efficaces que le paracétamol ou les AINS, mais leurs effets secondaires sont plus fréquents.
iii. Les décontracturants ou myorelaxants ont une efficacité supérieure à un placebo ; à n’utiliser que sur de brèves périodes (pas plus de deux semaines) pour éviter le risque de dépendance physique (pour les benzodiazépines).

LOMBALGIE CHRONIQUE

Définition de la lombalgie chronique

La lombalgie chronique fait le plus souvent suite à des lumbagos ou apparait de façon progressive. On parle de lombalgies chroniques en cas de douleurs lombosacrées, pouvant irradier dans les fesses ou à la face postérieure des cuisses sans dépasser les genoux, évoluant depuis plus de trois mois, sans tendance à l’amélioration. Ces lombalgies chroniques ne représentent que 7 % des lombalgies mais elles sont responsables de plus de 75 % des dépenses liées à cette affection.
L’évaluation d’un patient lombalgique chronique doit se faire selon une approche multifactorielle. La prise en charge thérapeutique doit se faire selon une approche multidisciplinaire.

Les paramètres de la statique rachidienne

La modification des courbures rachidiennes présente chez les patients lombalgiques chroniques, peut être responsable d’un déficit du contrôle postural . L’analyse de ces paramètres de la statique rachidienne apparaît primordiale lors de la prise en charge diagnostique et thérapeutique du patient lombalgique chronique. L’analyse de ces paramètres permet au clinicien d’identifier les conflits existants, voire d’identifier les zones à risque de pathologies dégénératives où les contraintes biomécaniques sont les plus importantes, et ainsi de proposer une prise en charge adéquate.

Paramètres rachidiens

Le rachis est caractérisé par plusieurs courbures. Dans le plan frontal, le rachis est considéré comme « normal » s’il est vertical. Les déformations dans le plan frontal sont signes d’une scoliose et sont caractérisés par l’angle de Cobb. Dans le plan sagittal, l’alternance des courbures permet la station debout : la cyphose dorsale est considérée comme physiologique entre T1 et T12, et se trouve comprise entre les lordoses cervicales et lombaires.

Activité physique et lombalgie

Il nous paraissait indispensable de traiter dans un chapitre la relation entre le sport et les lombalgies. C’est une question très fréquente lors de la fin des consultations pour lombalgies : « Vais-je pouvoir aller à mon cours de gymnastique ? J’ai une compétition de course à pied dans 1 semaine, vais-je pouvoir y aller ? ». Cette partie a pour but d’éclaircir ces interrogations.
Soyons d’ailleurs tout de suite plus précis : remplaçons ce terme trop global de ‘sport’ par un terme plus précis d’activité physique.
L’activité physique (AP) est définie comme tout mouvement du corps produit par la contraction des muscles squelettiques entrainant une dépense d’énergie . Cela englobe de nombreux sports et loisirs mais aussi les activités quotidiennes, les programmesd’exercices et les activités professionnelles. Nous y reviendrons.
La pratique de l’AP est reconnue comme stratégie principale de la prise en charge des lombalgies chroniques dans les guidelines internationaux . De plus en plus d’études permettent de préciser l’influence de l’AP sur la lombalgie. Ce chapitre a pour but de clarifier l’état actuel des connaissances dans ce domaine et d’aider le praticien à conseiller au mieux ses patients et prescrire une activité physique adaptée, source de plaisir et de bienfaits pour leur santé. Mayer et Gatchel ont étudié les conséquences de l’inactivité de longue durée induite par une douleur musculo-squelettique et ont introduit le terme de «syndrome de déconditionnement» . Celui-ci est caractérisé par une atrophie musculaire avec diminution de la force, une raideur articulaire avec perte de la flexibilité musculaire, une capacitéd’adaptation à l’effort diminuée et une incapacité fonctionnelle à réaliser différentes tâches. Le modèle « peur-évitement » de Vlaeyen permet d’expliquer certains comportements d’une personne vis-à-vis de la douleur, et notamment la kinésiophobie, fréquente dans la lombalgie chronique, qui correspond à une peur irrationnelle du mouvement, résultant d’un sentiment de vulnérabilité. Ainsi, l’inactivité physique qui en découle rend le retour à un niveau d’activité satisfaisant plus difficile en raison des changements physiologiques assimilés au syndrome de déconditionnement.
Nous pouvons mieux comprendre le cercle vicieux du déconditionnement physique des lombalgiques avec la figure suivante.

Recommandations d’activités physiques

Il est recommandé aux patients souffrant de lombalgie de maintenir ou d’instaurer une activité physique régulière, de faible à moyenne intensité, en tenant compte des plaintes douloureuses et des limitations fonctionnelles. Il faut donc insister, appuyer lors des consultations de la composante ‘plaisir’ de l’activité et de l’intérêt de ‘bien’ pratiquer l’activité. Cela correspond aux recommandations d’AP de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), à savoir au moins 150 minutes d’AP d’intensité modérée ou 75 minutes d’AP d’intensité élevée par semaine, par période d’au moins 10 minutes, en yassociant des exercices de renforcement musculaire au moins deux jours par semaine.
En parallèle, des périodes prolongées de repos durant la journée en position allongée sont déconseillées. Pour illustrer l’effet de l’AP dans la lombalgie, un modèle de « courbe en U » est souvent décrit (figure 8) . Une prévalence plus élevée de lombalgie est ainsi retrouvée dans les deux intensités extrêmes d’AP (soit en intensité minimale soit en intensité maximale) alors qu’elle est moindre pour des activitésd’intensité modérée.

Le vélo

Sur le plan mécanique, la position assise du cycliste implique le maintien d’une cyphose lombaire et l’ensemble des charges mécaniques au niveau du rachis est d’autant diminué que le poids du corps est déplacé sur les membres supérieurs. Pour réduire la résistance aérodynamique, le cycliste doit diminuer la surface frontale qui rentre en contact avec l’air et il fléchit ses hanches, son rachis thoracolombaire, ce qui augmente la pression intra-discale et donc accroît le risque de lombalgie lié à des charges répétées ou excessives sur le rachis. La contraction des muscles paravertébraux lombaires est proportionnelle à l’intensité de pédalage et diminue dans les positions aérodynamiques.
Les muscles abdominaux restent relâchés dans toutes les positions et avec toutes les intensités de pédalage. Ce déséquilibre peut causer des douleurs de dos chez des personnes sans préparation physique appropriée 58 . Certains réglages comme la position de la selle, sa distance par rapport au guidon, la hauteur du guidon, ou la position de l’axe du pédalier par rapport à la selle ont une influence sur la posture et les contraintes rachidiennes .Une inclinaison plus antérieure de la selle et un pédalier positionné en arrière de l’axe de la selle amélioreraient la posture du tronc et limiteraient l’incidence des lombalgies.

Sports collectifs

L’incidence des blessures rachidiennes dans les sports collectifs (football, rugby, handball, basketball) est souvent faible car les études concernent les professionnels le plus souvent jeunes et n’est donc pas étudiée chez les amateurs adultes.
Le football est le sport le plus pratiqué en France ( 2 124 172 licenciés en 2017).
Des phases du jeu, c’est lors du shoot que le rachis est le plus sollicité : hyperextension du rachis lors de la préparation, brutale hyper flexion lors du contact avec le ballon.
L’entraînement du football de loisir (1 heure × 2 fois/semaine) augmente l’activité et la coordination du tronc. Une réaction plus rapide implique une stabilisation plus précoce du rachis et donc une diminution du risque de blessure lombaire 60 (diminuer le temps de réaction du tronc à une charge soudaine a un effet préventif sur l’apparition de lombalgie ). L’entraînement aurait théoriquement un effet favorable chez le lombalgique. Cependant, la pratique intensive du football chez l’adolescent est associée au risque de lombalgie.
Le rugby, le handball et le basket sont des sports de haute intensité avec des contacts physiques fréquents entre les joueurs. Les mouvements sont violents, répétés et soudains. Il n’y a cependant pas d’étude portant sur leur pratique chez le lombalgique.
Le football pratiqué en loisir aurait un effet bénéfique sur la coordination lombaire (grade C).

Le tennis

Sur le plan mécanique, le service est le résultat d’une hyper extension lombaire associée à une inclinaison latérale du tronc et à une rotation des épaules puis une flexion du tronc et les joueurs de tennis sont à même d’avoir des prolapsus discaux (43 %) . Plus généralement, les microtraumatismes répétés sur le rachis (répétition des forces de rotation appliquées sur le disque couplées aux forces d’hyperextension) augmentent l’effet de cisaillement des disques lombaires caudaux et donc le risque de pathologie lombaire . En fait, la qualité du geste technique, l’intensité de la pratique et la nature du revêtement semblent jouer un rôle déterminant dans la survenue d’une lombalgie . Par exemple, la terre battue est une surface meuble limitant les contraintes dans l’axe et permettant aux joueurs de glisser entre les changements de direction et

Table des matières
I. PRÉAMBULE
II. INTRODUCTION
III. LOMBALGIE AIGUË
1. Définition de la lombalgie aiguë ou lumbago
a. Lombalgie aiguë symptomatique
b. Evaluation initiale des lombalgies aigues
2. Etiologies des lombalgies aiguës
3. Prise en charge thérapeutique
a. Traitements médicamenteux
i. Les antalgiques de classe 1
ii. Les AINS
iii. Les décontracturants ou myorelaxants
b. Traitements non médicamenteux
i. Le repos strict
ii. Le port d’une ceinture de maintien lombaire
iii. Les conseils d’hygiène orthopédique
iv. Les exercices visant à renforcer la sangle abdominale
v. La kinésithérapie
vi. La manipulation vertébrale
vii. La physiothérapie
viii. La cryothérapie
ix. L’acupuncture
x. Les écoles du dos
xi. Le port d’une talonnette
IV. LOMBALGIE CHRONIQUE
1. Définition de la lombalgie chronique
2. Les paramètres de la statique rachidienne
a) Paramètres rachidiens
b) Paramètres pelviens
3. La lombalgie chronique de l’anxio-dépressif Kinésiophobie et catastrophisme
4. Facteurs de risques et de chronicisation
5. Prise en charge thérapeutique
a) Traitements médicamenteux par voie générale
i. Le paracétamol
ii. L’aspirine
iii. Les Anti-inflammatoire Non Stéroïdiens
iv. Les antalgiques de niveau 2
v. Les antalgiques de niveau 3
vi. Les myorelaxants
vii. Les antidépresseurs tricycliques
viii. La phytothérapie
ix. Les corticostéroïdes
b) Traitements médicamenteux par voie locale
i. Les AINS
ii. Les infiltrations épidurales
iii. Les infiltrations intra-articulaires postérieures
c) Traitements non médicamenteux non invasifs
i. Repos au lit
ii. Les massages
iii. Stimulation électrique transcutanée
iv. L’électro-acupuncture
v. La balnéothérapie
vi. L’exercice physique
vii. Les manipulations vertébrales
viii. L’école du dos
ix. Thermalisme
x. La contention lombaire
xi. Les thérapies comportementales
d) Traitements non médicamenteux invasifs
i. Acupuncture
ii. Thermocoagulation de la branche médiale du rameau dorsal postérieur du nerf spinal
iii. Arthrodèse
iv. Les prothèses discales
6. L’activité physique et la lombalgie chronique
a) Recommandations d’activités physiques
b) Bénéfices et risques des activités physiques pour les patients lombalgiques
i. La natation
ii. La marche
iii. Le vélo
iv. Les sports collectifs
v. Le tennis
vi. L’équitation
vii. Le judo, les arts martiaux
viii. La gymnastique
ix. Le golf
x. La course à pied
xi. Le rameur/aviron
c) Conclusion
7. Ceinture lombaire et force musculaire
8. Proposition de stratégie thérapeutique
V. LE TEMPS CONSACRÉ À UNE CONSULTATION CHEZ LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE
VI. QUESTIONNAIRE QUALITATIF
1. Introduction
2. Matériel et méthode
a) Type d’étude
b) Elaboration du questionnaire
c) Déroulement des entretiens
d) Analyse des données
3. Résultats
4. Conclusion du questionnaire qualitatif
VII. QUESTIONNAIRE QUANTITATIF
1. Introduction
2. Matériel et méthode
a) Type d’étude
b) Elaboration du questionnaire
c) Analyse des données
3. Résultats
a) Les entretiens
b) Caractéristiques de l’échantillon
c) Analyse des résultats
VIII. CRÉATION DE LA FICHE D’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE SUR LES LOMBALGIES
1. Introduction
2. Elaboration
IX. DISCUSSION
1. De l’analyse qualitative7
2. De l’analyse quantitative
3. Forces et faiblesses de notre travail
4. Les biais
5. Ressenti personnel
X. CONCLUSION
XI. BIBLIOGRAPHIES
XII. ANNEXES

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