Soutenance mémoire
ARCHITECTURE DE L’EXTREMITE PROXIMALE DU FEMUR
Les corticales
Sur une coupe frontale, les corticales interne et externe de la diaphyse s’écartent l’une de l’autre de bas en haut.
La corticale interne
Elle est très épaisse à la jonction cervico-diaphysaire où elle forme un véritable arc-boutant au col (éperon de Merckel).Elle se plonge en s’amincissant jusqu’à la base de la tête.
La corticale externe
Elle est moins épaisse, et se termine au grand trochanter. Seule sa partie inférieure, sous la crête d’insertion du vaste externe, offre au matériel d’ostéosynthèse un appui valable.
Os spongieux
L’organisation trabéculaire de l’os spongieux représente l’adaptation de l’os au travail en flexion de l’extrémité proximale du fémur.
Les travées de compression, les plus importantes se décomposent en un groupe principal ou éventail de sustentation, et en un groupe accessoire transmettant le poids du corps de la tête et du grand trochanter à la corticale interne (arc d’Adam et éperon de Merckel).
Les travées de tension comportent également un groupe accessoire.
L’entrecroisement dans la tête de l’éventail de sustentation avec les travées du groupe principal de tension détermine une zone de grande résistance dans laquelle il importe d’implanter le matériel d’ostéosynthèse.
Dans le massif trochantérien, les travées secondaires de tension et de compression s’entrecroisent en formant un système ogival.
Entre l’éventail de sustentation et le groupe principal de tension se situe une zone de faiblesse : le triangle de Warddans lequel le matériel d’ostéosynthèse, trouve une mauvaise prise avec l’âge et l’ostéosynthèse, en particulier chez la femme, les travées se résorbent. Ainsi la fragilité de l’extrémité proximale du fémur s’accentue, ce qui explique sa prédisposition aux fractures.
RAPPEL BIOMECANIQUE
La hanche est le lieu de convergence et d’équilibre des forces dynamiques musculaires et des forces statiques du poids du corps avec la résistance transmise par le sol.
La référence en biomécanique de la hanche reste toujours Pauwels. Il part du schéma simple de la colonne qui supporte une charge excentrée sur laquelle s’exercent des contraintes de compression du coté de la charge et des contraintes de tension contraintes du coté opposé.
Il compare le col fémoral à une colonne courbe qui supporte par l’intermédiaire de la tête, la résultante R du poids P et de l’action des muscles adducteurs dirigés obliquement à 16o.
La résultante produit des compressions maximales au bord supérieur, et également des forces de cisaillement. Cette résultante R a été évaluée mathématiquement par Pauwels. Plus récemment Rydell a pu en réaliser une mesure directe grâce à l’implantation d’une prothèse céphalique munie de jauge de contrainte. Les mesures de Rydell confirment à peu de chose près, les évaluations théoriques du poids du corps P.
o Au repos :
– en appui bi-podal R=P/3
– en appui mono-podal du coté de la prothèse R=2,5P
o En activité :
– lors de la marche rapide R=3à4P
– lors de la course ou du saut R=4 à 5P
– En descendant des escaliers R reste identique à la marche à plat
– A la montée des escaliers R=3P.
Ces sollicitations sont réduites :
o En position assise au fauteuil :
– R devient très faible
o En position couchée :
*hanche fléchie à 30
ogenou fléchi R=0,9P
*hanche fléchie à90
oR=P
*hanche en adduction R=P
*jambe élevée et tendue R=1,5P
Une décharge complète n’est obtenue qu’en associant au décubitus une extension continue ou une traction suspension. Au cours de la marche une décharge efficace est possible à l’aide de deux cannes.
Une canne tenue dans la main opposée réduit la charge de la hanche à R=P, en appui mono-podal. Avec deux cannes anglaises, lorsque la pression sur la jambe est nulle, le poids du membre inférieur est équilibré par les muscles=P/3 ; à la phase oscillante : R=P/2 et si le genou et la hanche sont en flexion à 90 o R=P.
Les travaux de Pauwels ont abouti à la classification des fractures du col basée sur l’obliquité du trait de fracture sur un cliché de la hanche de face.
L’angle de Pauwels est celui que fait le trait de fracture avec la perpendiculaire à l’axe diaphysaire.
LES CLASSIFICATIONS DES FRACTURES DE L’EXTREMITE PROXIMALE DU FEMUR
Les classifications des fractures du col fémoral
Le col fémoral s’étend d’une zone juste sous le cartilage de la tête fémorale jusqu’à sa base d’implantation en dedans de la fossette digitale et du bord supérieur du petit trochanter. Il s’agit de fractures intra-articulaires car situées en dedans de l’insertion fémorale de la capsule. De manière assez artificielle il est possible de distinguer des fractures sous-capitales (situées sous le cartilage de la tête fémorale), des fractures transcervicales (situées dans la partie moyenne du col) et des fractures basicervicales (situées à la base d’implantation du col). Il estsouvent difficile de faire cette distinction de manière précise car la plupart des traits de fracture se prolongent dans plusieurs zones, dans le plan frontal oudans le plan transversal. En pratique les termes « sous-capitale » et «transcervicale » sont souvent utilisés comme synonymes. Le terme «basicervicale » est utilisé pour une fracture qui se situe dans la zone de transition entre le col fémoral et la région trochantérienne. Bien que son parcours se situe à l’insertion capsulaire,cette fracture a beaucoup de points communs avec les fractures trochantériennes.
La classification de Garden
La classification de Garden date de 1961 et répartit les fractures du col du fémur en quatre groupes selon leur degré de déplacement sur un cliché de face :
– type I :fracture du col impactée en valgus. La fracture n’est pas déplacée mais les travées spongieuses de sustension céphaliques sont verticalisées par rapport àcelles du col fémoral.
– type II :fracture du col strictement non déplacée. Les travées spongieuses de sustension du col fémoral sont interrompues mais pas déplacées.
– type III : fracture du col fémoral déplacée en varus. La tête fémorale est basculée mais garde une charnière inférieure ou inféro-postérieure. Les travées spongieuses de sustension céphaliques sont horizontalisées par rapport à celles du col fémoral.
– type IV :fracture du col fémoral complètement déplacée. La tête fémorale est tout à fait séparée du col. Les travées spongieuses de sustension céphaliques ne sont pas en continuité avec celles du col mais elles conservent souvent leur orientation.
Les classifications des fractures trochantériennes
La région trochantérienne s’étend de la base d’implantation du col fémoral (au niveau d’une ligne qui relie la fossette digitale et le bord supérieur du petit trochanter) à une ligne horizontale au niveau du bord inférieur du petit trochanter. Ici aussi il existe de nombreuses classifications plus ou moins complexes (Evans, AO, Kyle, Ender). Vu la diversité des traits de fractures ainsi que la comminution parfois importante dans cette région, il est difficile de trouver une seule classification qui soit à la fois simple, reproductible et pratique. Afin d’orienter le traitement, il est important que la classification choisie permette de distinguer les fractures per trochantériennes stables des fractures instables. Nous rapportons la classification d e Ender, qui répartit les fractures pertrochantériennes en huit groupes.
– Type I : fractures cervicotrochantériennes simples juste sous l’insertion capsulaire. Ces fractures se distinguent difficilement des fractures basicervicales intracapsulaires décrites précédemment.
– Types II et III :fractures pertrochantériennes en varus avec comminution du petit trochanter. Les fractures de type III sont déplacées distalement par rapport au type II. Cette distinction paraît artificielle car une fracture de type III devient souvent un type II par simple traction.
– Types IV et V :fractures cervicotrochantériennes avec impaction du col dans la métaphyse proximale. Les fractures de type V sont déplacées en varus par rapport au type IV. Cette distinction paraît également artificielle car une fracture de type V devient souvent un type IV par simple traction.
– Type VI : fractures pertrochantériennes avec comminution du grand trochanter.
– Type VII : fractures pertrochantériennes avec arrachement du petit trochanter et trait de refend en région sous-trochantérienne. Ces fractures sont réparties en deux sous-groupes : avec ou sans comminution du grand trochanter.
– Type VIII : fractures essentiellement sous-trochantériennes. Ces fractures sont réparties en deux sous-groupes selon l’obliquité du trait de fracture.
Cette classification paraît intéressante car elle permet de grouper les fractures stables (type I), les fractures à instabilité modérée en varus (types II et III) et en impaction (types IV et V) ainsi que les fractures instables à refend trochantérien(type VI) ou sous-trochantérien (type VII). Les fractures de Type VIII sont en fait des fractures essentiellement sous-trochantériennes.
DIAGNOSTIC
Il est clinique et radiographique. Classiquement un traumatisme de la hanche se caractérise par une rotation externe et un raccourcissement du membre inférieur associés à une douleur inguinale et l’impossibilité de prendre appui. Toutefois, les factures du col fémoral impactées ou non déplacées ainsi que les fractures isolées du petit ou du grand trochanter peuvent se présenter sous forme de douleurs inguinales ou trochantériennes sans déformation apparente et sans impotence fonctionnelle majeure.
Lors de l’anamnèse il est important de s’interroger sur les circonstances de l’accident ou de la chute afin de diagnostiquer d’emblée une origine pathologique sous-jacente. Les antécédents, l’état général ainsi que l’état ambulatoire et le mode de vie du patient sont également des éléments essentiels qui influenceront les décisions thérapeutiques.
Un bilan radiographique, comprenant des clichés de face et de profil centrés sur l’articulation de la hanche ainsi qu’une radiographie du bassin de face. Chez un patient dont le membre inférieur est en rotation interne de 150 . Il permet de poser le diagnostic dans la vaste majorité des cas. La radiographie de face du bassin nous paraît essentielle car la fracture d’une des branches pubiennes peut facilement se projeter en dehors d’un cliché centré sur la hanche. Si l’examen clinique est suspect (douleurs inguinales lors de la mobilisation de la hanche sans cause apparente) mais que le bilan radiographique est négatif, une scintigraphie osseuse après 48 heures et/ou un CT scanner, voire une résonance magnétique nucléaire, permettent de préciser le diagnostic.
En cas de polytraumatisme, et surtout si une fracture de la diaphyse fémorale est présente, il y a lieu de rechercher activement une fracture de hanche associée.
Dans ce cas, nous recommandons de réaliser d’office au moins une radiographie de bassin de bonne qualité.
TRAITEMENT
Les buts
– restaurer une hanche stable, indolore et fonctionnelle.
– prévenir voire corriger les complications et les séquelles.
Les moyens
Chirurgicaux
L’ostéosynthèse
C’est la restitution de l’anatomie exacte de l’extrémité proximale du fémur, par vis-plaque à compression ou vis- plaque dynamique (DHS), lame-plaque, clouplaque, triple vissage, clou proximal fémoral type gamma ou clou de Ender.
Elle est souvent précédée par une réduction sur table orthopédique et sous contrôle d’un amplificateur de brillance.
RESULTATS
Sur 172 patients présentant une fracture de l’extrémité proximale du fémur 163 répondaient aux critères d’inclusion.
Nous avons exclus de notre étude 6 patients dont les dossiers étaient inexploitables et trois patients pris en charge tardivement respectivement à J131, J278, et J374 post-traumatiques.
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
L’âge
Notre série est relativement jeune avec une moyenne d’âge de 63 ans, en la comparant avec d’autres travaux où la moyenne d’âge varie entre 75 et 80 ans [8, 9]. Cette constatation peut être expliquée par l’espérance de vie courte en Mauritanie : 58ans en 2010 selon l’UNICEF [92]. Certains faits sont à l’origine de cette situation, tels que les endémies, les conditions socio économiques de vie défavorables.
Par ailleurs nous observons que cette moyenne d’âge est plus élevée chez les femmes (64,3 ans) que chez les hommes (62,7 ans). Dans la série de Aubrun F [2] la moyenne d’âge est de 83,2 ans chez les femmes et 79,6 ans chez les hommes.
Concernant la tranche d’âge la plus touchée, elle est comprise entre 61 ans et 80 ans (58,5%). Ce résultat a été retrouvé dans la série de Beyranvand M [8].
Par contre, grâce à la présence d’une couverture sanitaire adéquate en Occident, l’espérance de vie atteint les 80 ans.
Le sexe
Nous avons noté une légère prédominance masculine avec un sex-ratio de 1,2.
Cette prédominance est plus nette à l’âge actif (adulte jeune 21-60 ans) où le sex-ratio est de 1,6. Lalmohamed A [52] ainsi que d’autres auteurs Silverman SL [85], Ryan JJ [79] et Yoon HK [96] ont prouvé dans leurs études qu’à cette tranche d’âge le risque de fracture est plus élevé chez les hommes que chez lesfemmes. Cette prédominance masculine peut s’expliquer par plusieurs facteurs :
– La jeunesse de notre population étudiée.
– L’obésité qui est fréquente chez les femmes mauritaniennes jouant un rôle protecteur contre l’ostéoporose avant l’âge de ménopause [17, 54, 80]. Ce résultat n’est pas le même avec celui retrouvé par plusieurs auteurs où il y a une prédominance féminine [24, 43], ainsi que d’autres études africaines, américaines et européennes [11, 19, 20, 26, 32, 34, 40,41, 43, 52,55, 59, 63, 70, 73, 77, 81, 84, 88, 91]. Ce fait est du essentiellement à l’ostéoporose postménopausique et l’ostéoporose sénile qui sont les plus grandes pourvoyeuses des fractures de l’extrémité proximale du fémur chez la femme âgée.
ASPECTS ANATOMO-CLINIQUES
Les circonstances de survenue
Dans notre étude, la circonstance la plus fréquente était l’accident domestique (69,94%) ceci est comparable avec Scheerlinck T [80] et d’autres travaux antérieurs [1, 7, 25, 36, 49, 65, 82, 83]. Elles s’expliquent par:
– Les modifications physiologiques liées à la sénescence (les troubles de la marche, l’instabilité posturale, les altérations audio-visuelles, la baisse de la masse corporelles et de la densité osseuse …).
– L’apparition de nombreuses pathologies fréquentes chez nos patients telles que les AVC et les troubles cardio-vasculaires (HTA, valvulopathies)…
– La présence d’un environnement favorable à la survenue du traumatisme (les escaliers, le mauvais éclairage et les lits). La tranche d’âge la plus touchée dans notre série est celle de 61-80 ans chez laquelle l’énergie de traumatisme est souvent basse (accident domestique). Par contre chez la tranche d’âge de 21-40ans, ne représentant que 5,03% de notre population étudiée, nous constatons une nette prédominance des accidents de la voie publique (71,42%). Ce qui peut s’expliquer par le fait que cette tranche d’âge fait partie de la population la plusactive [54].
Le siège de fracture
Dans notre série les fractures cervicales sont plus fréquentes (71,5%). D’autres travaux ont montré que les fractures trochantériennes représentent les deux tiers des fractures de l’extrémité proximale du fémur [54, 80]. Ce fait peut s’expliquer par l’âge relativement jeune de notre population et à la trame osseuse particulièrement solide de la population sahélienne. Par ailleurs le siège de la fracture était toujours cervical chez les 5 enfants de notre série. Ce résultat peut être expliqué par la présence du cartilage de conjugaison chez l’enfant, et que le massif trochantérien est plus vascularisé.
La classification des fractures
Nous avons adopté la classification de Garden pour les fractures du col, la classification de Ender pour les fractures du massif trochantérien et classification de Delbet pour les fractures chez les enfants. Ainsi nous avons noté pour les fractures cervicales une prédominance des fractures déplacées (types III et IV de Garden). Ce qui correspond aux résultats retrouvés dans les autres séries [6, 26, 34, 86, 88, 97].
La fragilité osseuse chez le sujet âgé peut expliquer cette prédominance.
Pour les fractures trochantériennes, les fractures instables ont été fréquemment rencontrées (68,89%), alors que les fractures stables représentent seulement (13,33%). Cesrésultats sont similaires aux travaux de Kempf [47] et Mertl [64].
Ils avaient signalé l’existence d’un rapport d’un tiers de fractures stables pour deux tiers de fractures instables.
ASPECTS THERAPEUTIQUES
Le délai de prise en charge (tableau XII)
Ce délai était long dans notre série, avec une moyenne de 11,72 jours avec des extrêmes de 1 jour et 69 jours (fracture négligée depuis 2 mois chez une femme de 78 ans) .Ce retard est lié à la négligence du traumatisme considéré comme bénin du fait de la simplicité de la chute, au passage presque systématique de nos patients chez le tradipraticien et au manque de moyens. Les délais les plus longs étaient notés chez neuf patients.
Ce délai est comparable à celui retrouvé par Menany [62] qui est de 12 jours.
Néanmoins, d’autres études (notamment européennes) ont noté des délais de prise en charge beaucoup plus courts que le nôtre [32, 62, 85, 90], du fait de la présence d’une couverture sanitaire gériatrique gratuite et complète, facilitantainsi l’accès des patients aux soins.
Le type de traitement
L’abstention chirurgicale
Il avait été préconisé chez 2 patients de notre série soit 1,2%des malades :
– La botte antirotatoire (aéroplane) a été confectionnée pour le premier patient, parce qu’il présentait une insomnie totale, des propos incohérents et des oublis fréquents évoluant depuis des mois.
– Le deuxième patient a bénéficié d’une traction collée.
Un traitement médical à base d’antalgiques et d’anticoagulants était associé au traitement fonctionnel et orthopédique.
Dubrana [26] avait montré que chez 4,83% des ses patients le traitement était fonctionnel et orthopédique à cause des contre indications anesthésiques(insuffisance cardiaque décompensée, cardiomyopathie obstructive, troubles del’hémostase et de la coagulation).
Le traitement chirurgical
Le traitement conservateur
L’indication d’ostéosynthèse (vissage, lame plaque, clou plaque ou DHS) est retenue lorsque l’âge physiologique le permettait et lorsque la demande fonctionnelle était importante Fall O [31]. Du point de vue radiologique, l’indication est posée en l’absence de lyse du col avec une bonne densité osseuse.
Dans notre étude, l’ostéosynthèse a été réalisée chez 77 patients (soit 47,2% des cas). Elle reste le traitement de choix pour les sujets dont l’âge est compris entre 60 et 65 ans, ainsi que pour les fractures peu déplacées (type I et II de Garden).
Le type d’ostéosynthèse
L’usage rare de la vis plaque dynamique DHS (2,5% des interventions) s’explique par le coût de cet implant et le manque de moyens de nos patients.
Cette technique chirurgicale est atraumatique. Elle permet le lever immédiat et un appui précoce grâce à l’amarrage puissant du matériel dans la tête fémorale et la diminution des sollicitations sur ce dernier par la mise en contact des surfaces articulaires [71, 80].
L’usage de la lame plaque était peu fréquent dans notre étude (18,4 %). En effet, des lames plaques sont des implants monoblocs. Leur angle fixe rend leur mise en place très difficile, car la lame doit se situer au milieu du col fémoral et selon un angle d’inclinaison précis par rapport à la diaphyse. Le clou plaque a été rarement utilisé dans notre étude (6,7% des cas).
L’usage plus fréquent du vissage (19,6% des interventions) s’explique par la prédominance des fractures cervicales (69,33% de nos patients), l’âge relativement jeune de notre population et la disponibilité de cette méthode auCHN de Nouakchott.
Le traitement non conservateur
Dans notre étude, l’intervention par prothèse céphalique a été pratiquée chez 77 patients soit 47,2% des cas. La prothèse de Moore était la seule utilisée en Mauritanie.
Le but de la prothèse cervico-céphalique est de remettre debout le plus vite possible les vieillards fracturés du col fémoral afin de les réinsérer dans leur milieu habituel.
Analyse des paramètres croisés
Age-sexe : Nous avons noté qu’à partir de l’âge de 61 ans la prédominance féminine est plus nette. Cette constatation peut être expliquée par l’ostéoporose post ménopausique qui est la plus grande pourvoyeuse des fractures de l’extrémité proximale du fémur chez la femme âgée [17, 54, 80]. Ce résultat a été retrouvé dans plusieurs travaux [11, 19, 26, 32, 34, 40, 41, 52, 55, 59, 63, 70, 73, 77, 81, 84, 88, 91].
Age-circonstance de survenue : Nous avons constaté chez la tranche d’âge de 21-40 ans, une nette prédominance des accidents de la voie publique (71,42%).
Cette situation peut s’expliquer par le fait que cette tranche d’âge fait partie de la population la plus active.
Age-siège de fracture : Nous avons conclu que siège de la fracture était toujours cervical chez les 5 enfants de notre série. Ce résultat peut être expliqué par la présence du cartilage de conjugaison chez l’enfant, et que le massif trochantérien est plus vascularisé.
Sexe-circonstance de survenue : Dans notre étude les hommes ont été les plus touchés par les accidents de la voie publique avec un pourcentage de 19,1%.Cette constatation peut être expliqué par une activité plus marquée chezleshommes que chez les femmes.
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Table des matières
INTRODUTCION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS
I.1. RAPPEL ANATOMIQUE
I.1.1. Description de l’extrémité proximale du fémur
I.1.2. Cavité cotyloïde
I.1.3. Vascularisation de l’extrémité proximale du fémur
I.2. ARCHITECTURE DE L’EXTREMITEPROXIMALE DU FEMUR
I.3. RAPPEL BIOMECANIQUE
I.4. LES CLASSIFICATIONS DES FRACTURES DE
L’EXTREMITE PROXIMALE DU FEMUR
I.4.1. Les classifications des fractures du col fémoral
I.4.2. Les classifications des fractures trochantériennes
I.4.3. Les autres classifications
II. DIAGNOSTIC
III. TRAITEMENT
III.1. Les buts
III.2. Les moyens
III.3. Les indications
III.4. Evolution
DEUXIEME PARTIE
I. MATERIELS ET METHODES
II. RESULTATS
DISCUSSION
I- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
II- ASPECTS ANATOMO-CLINIQUES
III- ASPECTS THERAPEUTIQUES
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
